下载文档原格式
手术治疗外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）在特急重性颅脑损伤并发颅内血肿、急性脑疝患者中，大多数在运送途中或到医院后均因已失去手术机会而死亡。
而手术死亡率据报道亦在47.8％以上，本文总结近2年来急诊手术治疗急性外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝患者14例，结合文献资料分析报导如下：1临床资料男10例，女4例，年龄5-52岁，平均28.3岁。
致伤原因：车祸7例，打击伤3例，摔伤3例，机制不明1例。
2临床表现本文14例伤后均有原发性昏迷，仅一例有踢显的中间清醒期，术前GCS分级评分4分以下者3例，5至7分者6例，8分5例。
术前出现14例瞳孔改变，1例一度出现双瞳缩小，继而出现一例瞳孔散大，双瞳散大，去脑强直，术后死亡。
7例出现伤侧瞳孔散大，光反应弱。
本文14例全部手术(急诊)，受伤至手术时间，2小时以内者3例，2-6小时者7例，7-8小时者2例，有2例超过12小时。
本文14例中，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿或积液3例，单纯脑内血肿1例，多发血肿或病变者6例。
手术均采取血肿清除术或清创碎化脑组织，行大骨瓣减压术，去骨瓣面积一般在6cm×8cm以上。
术后除2例外，12例行气管切开术，给予甘露醇、地塞等控制脑水肿及抗生素预防感染，本文除1例外，均合并肺内感染和／或尿路感染，无一合并颅内感染。
愈后：痊愈者2例，轻残(遗有一侧轻瘫，弱视或不全运动性失语)2例，重残(遗有严重运动性失语，智力障碍或偏瘫，需人照顾)4例，呈植物人状态4例，死亡2例。
3讨论影响预后的诸因素：3.1手术时机的选择天幕裂孔疝是外伤性颅内血肿常见的病理情况及重要的致死原因，于脑疝前及时做出诊断清除血肿，尽量缩短转运及术前准备时间，是提高治愈率、降低死亡率的重要因素。
本文14例患者，入院时全部有脑疝形成，经急诊手术，受伤至开颅手术时间在6小时内者均成活，超过8小时者2例均死亡。
急性颅脑损伤手术指征探讨标签：急性颅脑损伤;手术指证颅脑损伤的原因主要为交通事故、坠落伤、斗殴等,由于病情急、变化快,若处理不当可造成病人死亡或残废。
为有效降低患者病死率、致残率,提高生活质量,现就临床工作中如何把握手术指征进行探讨。
1 病情观察采用格拉斯哥昏迷计分法(GCS)即用数字表示昏迷计分法,能及时了解病情发展,经手术时机提供依据。
1.1 注意受伤机制的发生对于高能量的损伤或直接暴力作用致伤者或伤后立即出现昏迷,当GCS评分进行性下降者,应注意其特点:变化快,致残率、死亡率高1.2 伤后意识障碍进行性加重,颅高压症状明显,经脱水药物应用后缓解,在短时间内迅速反弹,病情恶化者应高度重视其有颅内位可能。
1.3 重视瞳孔观察应每15分钟观察瞳孔一次,当左、右侧瞳孔大小不对称,相差2mm以上者。
1.4 一侧肢体瘫痪,经针刺后无反应者。
1.5 昏迷患者呼吸呈鼾样,血压渐进性升高大于140/90mmHg,脉搏搏动有力,呈进行性下降小于70次/分,频繁呕吐者,亦要注意有颅内占位效应可能。
2 急性颅脑损伤后,有以下情况者视为手术适应证:2.1 对颅内血肿在伤后6-24小时内复查头颅CT提示幕上血肿大于30ml,幕下血肿大于10ml,可视为手术适应证;2.2 开放性颅脑损伤应尽早行清创术使之成为闭合性颅脑损伤;2.3 颅骨凹陷骨折深度大于0.5cm,特别是靠近重要功能区者,应手术复位;2.4 意识障碍逐渐加深,或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现者;2.5 颅内压大于270mmH2O并有进行性升高(1);2.6 血压高于140/90mmHg,呈渐进性升高,脉搏搏动有力,70次/分渐进性下降伴有频繁呕吐;2.7 脱水治疗过程中表突然恶化经CT复查颅内血肿扩大;2.8 出现单侧或双侧瞳孔扩大且出现呼吸频率改变(在排除肺损伤外)。
3 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征3.1 对于55岁以上老年人外伤后颅内幕上血肿在20-30ml,幕下血肿在8-10ml,CT显示中线结构移位大于0.6cm-0.8cm,且有颅内高压者,可积极行手术减压、血肿清除;3.2 对于重度颅脑损伤者尤其是青壮年,虽然有出现脑疝症状,但仍应积极手术探查、血肿清除,去大骨瓣减压,最大度地挽救病人的生命;3.3 意识障碍进行性加深,或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现;3.4 CT检查发现中线结构明显移位,脑室明显受压;环池封闭者,四叠体池缩小;3.5 CT检查双侧脑内弥漫性挫裂伤、水肿,虽然中线结构移位不明显,但双侧脑室受压明显,合并颅高压者;3.6 在脱水等保守治疗过程中病情恶化者,经急诊CT示颅内占位达手术指征者;4 讨论我院近五年来,对急性颅脑损伤患者,遵循上述的原则,认真把握好手术指征,对于有上述手术适应证者,均积极地进行手术治疗,尤其是脑疝者,收效最为明显,给挽救病人生命,减轻致残率,提高病人生存质量起到积极的作用。
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南手术指征与方法：Ⅰ硬膜外血肿：高发年龄为20～30岁，47％存在中间清醒期，12％～42％患者从伤后到术前一直清醒，单纯E DH非昏迷患者死亡率为0，昏迷患者死亡率10％～20％，脑疝患者死亡率在20％。
双侧瞳孔散大的50％预后不良。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果急性EDH超过30ml；颞部血肿超过20ml；血肿厚度超过2 cm；中线移位超过0.5cm；均需立刻进行手术清除血肿。
2对于血肿小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm ，中线移位不超过0.5cm ,GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑CT动态观察血肿变化。
手术时机：对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。
手术方法：一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。
对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。
骨窗开颅或转孔引流术不提倡。
Ⅱ急性硬膜下血肿：国外将伤后14天内的SDH成为急性SDH，国内将3天内的成为急性SDH，3天～3周的称为亚急性，3周以上的称为慢性。
占SHI的12％～52.3％，有手术指征的SDH死亡率40％～60％。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果SDH厚度超过1cm ，或中线移位超过0.5 cm，都需手术治疗。
2所有GCS评分小于9分的患者都应进行颅内压监测。
3对于最大厚度小于1cm ，中线移位小于0.5 cm 的昏迷SDH患者，（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，也应手术治疗。
手术时机：有手术指征的都应尽快手术。
手术方法：应进行开颅手术治疗，提倡标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，根据术中情况保留或去骨瓣减压。
Ⅲ脑挫裂伤、ICH：手术指征：1任何占位超过50ml者。
2脑实质损伤的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。
脑出血手术时机的选择【摘要】目的探讨脑出血手术时机的选择及效果。
方法选取我科2016年3月～2018年9月收治的66例脑出血患者资料作为研究对象，随机分为酌情组和延迟组各33例，比较两组患者的手术治疗总有效率、并发症发生情况及术后恢复优良率。
结果酌情组治疗效果及恢复情况均优于延迟组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论根据脑出血患者受伤部位及出血量多少来确定手术时间，能够有效提高手术治疗效果，减少后遗症，促进患者康复，降低病死率，值得临床推广应用。
【关键词】脑出血；手术时机；治疗效果脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，有研究显示，脑出血占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率达30%～40%[1]。
选对治疗方式和时机是达到理想治疗效果的关键，对于脑出血手术患者来说，更要选择恰当的手术时机。
选取我科收治的66例脑出血患者资料作为研究对象，探讨脑出血手术时机的选择及效果。
现汇报如下。
1资料选取我科2016年3月～2018年9月收治的66例脑出血患者资料作为研究对象，其中男性患者34例（占51.5%），女性患者32例（占48.5%），年龄52～77岁，平均年龄（68.4±2.3）岁。
将66例患者随机分为酌情组和延迟组各33例，两组患者的一般资料比较，未见显著差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。
2方法两组患者均采用立体定向颅内血肿穿刺引流术进行治疗，延迟组于发病后24-48小时内实施手术治疗，酌情组根据受伤部位及出血量选择手术时机，具体如下。
2.1立体定向颅内血肿穿刺引流术操作流程2.1.1做CT定位，用颅锥钻钻孔、穿刺。
2.1.2将引流管根据定位穿到血肿腔，抽出液化的血液。
2.1.3注射溶化血肿的药物分次将其吸出。
2.2手术时机选择根据受伤的部位及出血量的多少来确定手术时机。
2.2.1脑出血超过30ml，且瞳孔散大，处于昏迷状态，则要马上实施手术治疗，才能达到最佳治疗效果。
急性颅脑损伤手术指南一、急性硬膜外血肿手术治疗Ⅰ硬膜外血肿：高发年龄为20～30岁，47％存在中间清醒期，12％～42％患者从伤后到术前一直清醒，单纯EDH非昏迷患者死亡率为0，昏迷患者死亡率10％～20％，脑疝患者死亡率在20％。
双侧瞳孔散大的50％预后不良。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果急性EDH超过30ml；颞部血肿超过20ml；血肿厚度超过2 cm；中线移位超过0.5cm；均需立刻进行手术清除血肿。
2对于血肿小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm ，中线移位不超过0.5cm ,GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑CT动态观察血肿变化。
手术时机：对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。
手术方法：一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。
对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。
骨窗开颅或转孔引流术不提倡Ⅱ 急性硬膜下血肿：国外将伤后14天内的SDH成为急性SDH，国内将3天内的成为急性SDH，3天～3周的称为亚急性，3周以上的称为慢性。
占SHI的12％～52.3％，有手术指征的SDH死亡率40％～60％。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果SDH厚度超过1cm ，或中线移位超过0.5 cm，都需手术治疗。
2所有GCS评分小于9分的患者都应进行颅内压监测。
3对于最大厚度小于1cm ，中线移位小于0.5 cm 的昏迷SDH患者，（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，也应手术治疗。
手术时机：有手术指征的都应尽快手术。
手术方法：应进行开颅手术治疗，提倡标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，根据术中情况保留或去骨瓣减压。
Ⅲ 脑挫裂伤、ICH：手术指征：1任何占位超过50ml者。
2脑实质损伤的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。
外伤性多发性颅内血肿的手术时机及手术方式分析魏现伟;刘宏建【摘要】目的分析并探讨外伤性多发性颅内血肿手术的时机与手术的方式.方法对该院2012年-2015年实行双侧开颅手术医治外伤性多发性颅内血肿的84例患者资料进行研究和分析,并根据手术的时期分成A、B两组,每组42例.A组一期实行双侧开颅;B组则是双侧实行开颅.观察并对比两组近期疗效.结果 A组患者不仅良好率比对照组高,而且重残和死亡概率均比对照组低,差异有统计学意义(P＜0.05).结论患者前往诊治时间、其受伤机制、在临床上出现的症状及CT特点对指导选择合理的手术措施方面有着重要意义,选择合适的手术措施及手术时间能明显改善患者预后,因此,提倡对外伤性多发性颅内存在血肿的患者选择双侧一期的手术医治.【期刊名称】《中国医学工程》【年(卷),期】2016(024)010【总页数】2页(P101-102)【关键词】手术治疗;外伤性多发性颅内血肿;预后【作者】魏现伟;刘宏建【作者单位】河南省商丘市中心医院神经外科,河南商丘476000;河南省商丘市中心医院神经外科,河南商丘476000【正文语种】中文【中图分类】R651.15外伤性多发性颅脑内存在血肿指的是颅脑急性损伤以后颅内同时有两个以上不相同部位存在血肿 [1]。
本文对本院2012年‐2015年实行双侧开颅手术医治外伤性多发性颅内血肿的84例患者进行分析和研究，并对其中的42例患者选择了一期双侧开颅手术，取得了较为满意的效果，现报道如下。
将84例患者分成A、B两组，每组42例。
A组男25例，女17例；年龄 19～66岁，平均（52.3±6.1）岁；9例为车祸受伤，6例为骑车摔伤，5例为高处坠伤，2例为打击伤，13例为减速伤，4例为加速伤，其他3例；患者格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS)评分为3～5分的有24例，5～8分的有15例，8～10分的有3例。
B组男28例，女14例；年龄20～63岁，平均（52.9±5.8）岁，7 例车祸伤，5例骑车摔伤，4例高处坠伤，3例打击伤，14例减速伤，3例加速伤，其他6例；患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为3～5分的有25例，5～8分的有16例，8～10分的有1例。
