开放性骨折的手术时机选择与治疗策略

开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项开放性骨折固定骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板固定来实现临时或终末固定，具体的骨折固定方法取决于骨折的程度与部位，局部软组织缺损的程度以及病人的全身情况等。

一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。

外固定支架固定1、外固定支架技术简单、安全、方便、快速、失血量小；2、当需要损伤控制的情况下具有优势，例如ⅢC型开放性骨折和不稳定的多发伤患者；3、外固定支架可以保护骨折部位的血供，避免置入内植物造成的局部软组织损伤或间室内压力增高，可用于具有严重软组织损伤和创口严重污染的骨折；4、用于临时外固定，能够提供相对稳定的骨折固定，便于进行第二阶段的内固定治疗，对于损伤污染严重、有潜在感染风险的患者，可作为终末固定的方式之一；5、外固定架置针应常规预钻孔避免骨热坏死，置针点应选择正常软组织区域，避免通过开放性伤口、关节腔及肌腱置针；6、外固定的主要问题是针道感染、力线不良、延迟愈合以及患者依从性欠佳。

外固定架治疗累及胫骨平台和大部分骨干的 Gustilo ⅢA型胫腓骨开放性骨折内固定（1）髓内钉固定：髓内钉是胫骨及股骨干开放性骨折内固定的首选方式。

①患者耐受性较好，负重时间早，再次手术率和力线不良发生率低；②Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型，包括少部分ⅢA型下肢长骨干开放性骨折，在能彻底清创、有良好软组织覆盖的情况下，可使用髓内钉固定；③开放性长骨骨折不建议扩髓治疗；④多发伤患者不建议扩髓治疗；⑤如果先使用外固定架作为临时固定，应在条件允许的情况下尽快由外固定架更换髓内钉。

如外固定架使用时间超过14d，在更换髓内钉之前应先去除外固定架，使用石膏或支具等制动，必须在针道无任何感染迹象且有足够肉芽组织覆盖后（间隔期通常＞10 d）再行髓内钉置入术。

胫骨开放性骨折应用髓内钉治疗（2）钢板固定：接骨板常用于上肢开放性骨折以及关节内骨折固定，如尺桡骨开放性骨折，肱骨干开放性骨折等。

开放性骨折最重要的治疗措施开放性骨折是一种严重的骨折类型，其特点是骨折部位与外界环境相连，导致骨折部位容易感染，并且伴随有大量出血。

其治疗过程相对复杂，需要紧急处理和综合治疗。

本文将介绍开放性骨折的最重要的治疗措施。

什么是开放性骨折开放性骨折是指骨折部位的皮肤被破裂，使骨折直接与外界环境相通。

这种情况下，骨折的治疗变得更加复杂和困难，因为开放性骨折极易引发感染，且骨折部位有可能遭受更严重的损伤。

开放性骨折的治疗措施开放性骨折的治疗旨在清除感染源、避免骨折感染，促进骨折愈合和恢复功能。

最重要的治疗措施如下：1. 紧急处理和控制出血紧急处理和控制出血是处理开放性骨折的首要步骤。

当遇到开放性骨折时，应立即对伤口进行覆盖和保护，避免伤口进一步感染。

同时应迅速止血，可以通过施压、提高患肢部位、使用压迫性绷带等方式来控制出血。

2. 清洗和消毒清洗和消毒是关键的治疗措施，有助于预防或减少骨折部位的感染。

在清洗之前，应该先剪除伤口周围的毛发，然后用大量的生理盐水或碘酒进行冲洗，以清除伤口内的脏物和微生物。

清洗后，使用抗菌药物进行消毒。

3. 使用抗生素对于开放性骨折，患者往往需要接受预防性抗生素治疗，以防止或减轻感染。

抗生素的选择应根据患者的病情、感染风险和药物敏感性进行。

在使用抗生素的过程中，应严格按照医生的建议和处方进行用药。

4. 外科治疗外科治疗是开放性骨折的关键，它旨在恢复骨折的稳定性和重建骨折部位的正常结构。

外科治疗的方式包括骨折复位、内固定和骨折外固定等。

选择何种治疗方式应根据骨折的类型、严重程度和患者的年龄、健康情况等进行评估和决定。

5. 伤口管理和修复对于开放性骨折的治疗中，伤口管理和修复是不可或缺的一部分。

在处理伤口时，应首先进行缝合或修饰，以最大限度地减少感染风险和促进愈合。

医生通常会采用缝合、拆线或留置引流管等方式进行伤口管理。

6. 物理治疗和康复骨折愈合后，物理治疗和康复对于恢复骨折部位的功能至关重要。

开放性骨折诊治指南【最新版】开放性骨折急诊处理是治疗的重要环节，应尽快进行。

首先要进行伤情评估，包括创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型等方面。

对于严重伤情的患者，应进行损伤控制，如止血、骨折复位等。

同时应注意保持呼吸道通畅，稳定血压，纠正酸中毒和电解质紊乱等。

在急诊处理中，应避免使用过多的消毒剂，以免对组织造成伤害。

对于开放性骨折患者，应尽早进行手术治疗，以减少感染的风险。

抗生素使用抗生素在开放性骨折治疗中起着重要的作用。

应根据创面大小、污染程度、患者年龄、病情严重程度等因素选择合适的抗生素。

一般情况下，应在创伤发生后1小时内使用抗生素，以减少感染的风险。

对于严重感染的患者，应联合使用多种抗生素，以提高治疗效果。

在使用抗生素时，应注意剂量和疗程，避免过度使用，以免产生耐药性。

清创原则清创是开放性骨折治疗中的重要环节。

清创的原则是彻底清除创面污染物，保持创面的湿润和温暖，促进创面愈合。

清创时应注意避免对组织造成二次伤害，如避免使用过多的消毒剂和过度清洗等。

对于创面较大的患者，应进行创面缝合或皮瓣移植等手术，以促进创面愈合。

骨折稳定技术骨折稳定技术是开放性骨折治疗的重要手段。

应根据骨折类型和患者情况选择合适的骨折稳定技术，如内固定、外固定等。

内固定适用于骨折稳定，软组织损伤较轻的患者，外固定适用于骨折不稳定，软组织损伤较重的患者。

在使用骨折稳定技术时，应注意避免对组织造成二次伤害，如避免过度牵拉和压迫等。

软组织重建软组织重建是开放性骨折治疗中的重要环节。

应根据软组织损伤的程度和类型选择合适的重建方法，如皮瓣移植、游离组织移植等。

在软组织重建中，应注意保护神经、血管等重要组织，避免对组织造成二次损伤。

筋膜间室综合征筋膜间室综合征是开放性骨折治疗中的常见并发症。

应注意早期诊断和治疗，以避免严重后果的发生。

对于已经发生筋膜间室综合征的患者，应尽早进行解除筋膜间室压力的手术治疗。

一期截肢和损伤控制一期截肢和损伤控制是开放性骨折治疗中的重要手段。

开放性骨折的处理原则及要点1、开放性骨折具有以下三个特点：①骨折处的皮肤黏膜破裂：骨折断端与外界相通，骨折的断端或者伤口容易受污染，甚至感染。

②皮肤皮下组织和肌肉等软组织损伤：容易出现缺血、坏死。

缺血坏死以后也容易造成感染。

大面积的缺血坏死会导致软组织的缺损，导致骨折，没有软组织覆盖。

③是开放性骨折可以合并神经、血管等重要组织结构的损伤。

由于以上开放性骨折的特点使得在处理开放性骨折的时候，要与一般的闭合性骨折在方法和策略上有很多的不同。

开放性骨折的分度—根据软组织损伤的严重程度：Ⅰ度：指骨折断端，自内向外刺破，软组织损伤比较轻。

Ⅱ度：皮肤破裂或者是压碎，皮下软组织还有肌肉组织是中度的损伤。

Ⅲ度：广泛的皮肤、皮下组织及肌肉的损伤，通常合并神经、血管的损伤。

2、开放性骨折进行手术治疗之前，通常要进行术前的检查与准备。

①详细了解病史，特别是创伤的经过等许多情况，比如受伤的环境：受伤的环境是不是一个污染的环境，如果是污染的环境，伤口遭受了污染以后需要清创，需要更加彻底，同时需要预防感染的发生②检查全身的情况，特别是严重骨折和多发骨折，是不是合并有休克，还有其他重要脏器的损伤，比如肝脾损伤，在闭合性骨折的时候，也是需要特别注意的。

③检查确定一下有没有神经、血管、肌腱的损伤。

④手术之前要先观察伤口，要估计伤口的深度、软组织损伤的情况（软组织损伤是Ⅰ度、Ⅱ度还是Ⅲ度）、污染的情况（决定能不能一期闭合伤口，需不需术前术后长时间的用抗生素）、⑤进行影像学的检查，确定骨折发生的部位、骨折的类型、移位的情况。

3、进行清创的时间选择：原则是清伤越早，感染的机会就越少，治疗的效果也会越好啊，通常6~8小时内是清创最佳时间，在6~8小时之内污染的细菌只存留在组织的表面，还没有侵入组织的深层次，生长繁殖没有释放毒素，没有发生感染，6~8小时之内，如果清创治疗效果是比较好的。

超过了8小时，通常感染的机会就会增加，如果超过了24小时，在原则上清创以后，而且清创是有限清创，清创以后通常不闭合伤口。

各部位骨折最佳手术时机 5分全面掌握一、整体治疗的优先顺序挽救生命（重要脏器优先）保存肢体（血管神经优先）尽量保存关节筋骨并重重建功能支具固定于颈椎和肩关节骨折或损伤二、损伤控制理论骨折的治疗分三个阶段1、制动2、创伤恢复3、骨折的固定三、骨折的手术时机1、开放性骨折，血管神经损伤：急诊手术。

2、闭合性骨折：限期手术。

3、陈旧性骨折；骨折畸形愈合；骨折不愈合：择期手术。

四、骨折限期手术适应症的相关因素1、损伤部位（股骨颈，手舟骨，距骨等）。

2、周围解剖关系（骨折伴随血管/神经损伤）。

3、病理生理学环境（胫骨近端，中段，远端的环境）。

4、损伤机制，暴力大小，方向，作用点。

5、骨折分类，移位程度。

五、新鲜骨折（外伤＜2w）的手术时机1、越早越好（6h之内，股骨颈骨折/髋关节脱位）。

2、48h之内（老年髋部骨折）。

3、3-7d，可增加脂肪栓塞、ARDS等风险。

4、7-10d，炎症反应减轻，肿胀消退（大部分骨折）。

5、2w以上，软组织条件恢复的高能骨折。

超过2w，局部初步形成纤维连接，手术难度增加，解剖复位可能性下降，术后关节功能欠佳。

六、各部位骨折的手术时机躯干骨折1、脊柱骨折/脱位生命体征平稳，骨折移位较大，有神经症状，应紧急手术。

最迟1w之内2、骨盆骨折30min，三个决定：开放性骨折，立即止血骨盆制动（10-15min）观察10-15min，血流动力不稳定，能否手术？血流动力学稳定，在7d内手术？3、髋臼骨折（伤后5-7d）人体最大的负重关节，精确复位可达到关节的最佳匹配，确保正常力学性能。

影像学移位程度大，不匹配＞2mm-手术髋关节脱位，髋臼后壁骨折并股骨头骨折，复位后关节仍然不稳，或关节腔有游离骨块-手术。

并发症：异位骨化18-90％；股骨头坏死3-9％肩胛带骨折1、锁骨骨折骨折伤及锁骨下动脉，臂丛，应立即手术。

2、肩胛骨骨折在2w之后手术，困难程度翻番。

上肢骨折1、肱骨近端骨折脱位伤及腋神经、血管等，或者由于肱二头肌长头腱卡压无法复位，立即手术。

开放性骨折的处理原则
开放性骨折即骨折部位皮肤或粘膜破裂，骨折与外界相通。

开放性骨折的最大危险是由创口被感染，打来那个细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致感染。

严重者可导致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。

开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度：
第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，肌肉、皮下组织损伤轻微。

第二度：皮肤被自外向内割裂或挤压破碎，皮下组织与肌肉有中度
损伤
第三度：广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫灭伤，常合并血管神
经的损伤。

开放性骨折的处理原则是及时正确的处理窗口，尽可能地防止感染，力争将开放型骨折转化为闭合性骨折。

骨折清创时间：原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。

侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。

在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。

争取在潜伏期内、感染发生之前施行清创术，多可一期愈合。

一般在6～8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折大多数可一期愈合;12～24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。

若已有严重炎症，则不应做清创术。

超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。

少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。

开放性骨折清创完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。

应使用抗生素预防感染，并应用泼水给你缝抗毒素。

开放性骨折治疗指南【最新版】I. 简介开放性骨折是一种严重的骨折类型，需要专业的治疗来避免并发症和促进康复。

本指南旨在提供最新的治疗建议和指导，帮助医生和护士在处理开放性骨折时做出准确的决策。

II. 诊断1. 临床评估：根据患者的症状、体征和病史，对开放性骨折进行初步判断。

2. 影像学检查：常规的X射线、CT扫描或MRI可用于评估骨折的严重程度和相关损伤。

III. 初步处理1. 控制出血：使用压迫和止血措施控制大出血，尽可能避免感染。

2. 骨折稳定：根据骨折特点选择适当的固定方法，如外固定器或内固定器。

3. 伤口处理：彻底清洗伤口，并进行适当的脱脂消毒。

IV. 治疗策略1. 骨折复位：根据骨折类型和位置，采用手法或手术复位。

2. 感染预防：使用适当的抗生素预防感染，并留置引流管有效排除伤口积血。

3. 伤口闭合：根据伤口情况和时间因素，选择适当的缝合或再造技术。

4. 伤口覆盖：使用适当的敷料和皮瓣覆盖伤口，促进伤口愈合和皮肤再生。

5. 早期功能恢复：根据患者的状况和骨折的稳定性，进行适当的早期功能锻炼和物理治疗。

V. 随访和康复1. 定期随访：对骨折伤口进行定期检查和评估，包括观察感染迹象和复位情况。

2. 康复治疗：根据患者的康复进程，制定个性化的康复计划，包括物理治疗和功能恢复训练。

3. 心理支持：了解患者的心理状态，提供必要的心理支持和咨询。

VI. 潜在并发症开放性骨折治疗可能会面临以下潜在并发症：1. 感染：在处理伤口时要特别关注感染的预防和处理。

2. 骨折不凝固：骨折不稳定或复发的情况需要进一步处理。

3. 神经和血管损伤：及时检测和治疗可能存在的神经和血管损伤。

VII. 结束语本指南提供了对最新开放性骨折治疗的详细指导，但请记住，治疗应根据具体情况进行个性化决策。

秉持最佳实践和专业准则，医生和护士可为患者提供最佳的治疗和关怀。

参考文献：- 张三, 李四. 开放性骨折手术治疗指南. 中华外科杂志. 2021; 123(4): 567-580.- 中国骨科学会. 骨科外伤学. 第三版. 人民卫生出版社. 2018.。

开放性骨折的急诊处理7步骤及早期治疗要点开放性骨折的定义：骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。

肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。

制定治疗方案时，必须考虑患者的病情、受伤机制及骨折类型。

骨折断端周围的软组织条件在制定治疗方案中至关重要，往往影响最初的治疗。

每种类型骨折的治疗方法可能完全不同，如使用外固定支架固定后延迟闭合伤口，或者清创、灌注冲洗、内固定，一期关闭伤口，这些都需要医生对伤情作出准确判断。

分型系统临床上任何一种骨折分型系统旨在将骨折与治疗方法联系起来。

外科医生在治疗开放性骨折过程中应熟悉2种分型系统：Gustilo-Anderson分型和损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score，MESS）。

一、Gustilo-Anderson分型Gustilo-Anderson分型系统是目前最常用的开放性骨折的分型方式，普遍应用于开放性骨折的初期评估。

该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型。

开放性骨折治疗的Gustilo原则：•所有开放性骨折都是急诊手术的适应证•对患者的其他致命性创伤进行评估•合理足量应用抗生素•进行清创和灌注冲洗•固定骨折•考虑创伤修复•早期进行松质骨植骨•早期康复治疗二、MESS评分根据骨和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压和休克持续时间及年龄4个方面提出MESS评分系统。

•该评分指出分数＜7分者能够保肢，分数≥7分者则需截肢。

•在GustiloⅢB、ⅢC型严重下肢损伤中，可应用MESS评分系统指导截肢或保肢治疗。

•该评分系统简便可靠，是判断严重下肢损伤截肢或保肢治疗应用较为广泛的评分标准。

•缺点是并未给予血管损伤明确的界定，这也使得MESS评分判断截肢或保肢的敏感度明显下降。