护理评估单使用方法及注意事项1、责任护士负责接收新入院病人，使用医保卡或身份证等有效证件核对病人身份，与病人腕带信息一致。
如遇意识不清、语言交流障碍的病人，应与病人家属共同核对病人身份。
2、护士应在病人入院后24小时内完成评估，如遇意识不清、语言交流障碍或对自身疾病不能叙述清楚的病人，应向日常照顾病人的家属了解情况。
3、准备好体格检查用物，包括体温计、血压计、手表、测量病人生命体征。
必要时携带软尺，测量肿胀肢体或腹围等。
测量生命体征时要注意让病人休息平静半小时左右再进行测量，防止因为活动等因素造成测量数值不准确。
如遇隔离病人，该用物应放置在病人床旁，供病人专人专用，使用后统一进行消毒处理。
4、对病人意识状态评估。
分为清醒、嗜睡、朦胧、躁动和昏迷。
嗜睡是一种病理性倦怠，病人呈持续睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又进入再次睡眠。
朦胧、躁动是较嗜睡更深的一种意识障碍。
昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。
5、病人情绪反应可分为平静、烦躁、焦虑、恐惧等。
烦躁是病人心中烦闷不安、急躁易怒，甚至手足动作及行为举止躁动不宁的表现。
焦虑是由紧张、焦急、忧虑、担心和恐惧等感受交织而成的一种复杂的情绪反应，内心极度不安的期待状态，伴有大祸临头的恐惧感。
表现为惶惶不安、坐立不安、精神紧张。
恐惧是指人或动物面对现实或想象中的危险、自己厌恶的事物等产生的处于惊慌与紧急的状态，伴随恐惧而来的是心率改变、血压升高、盗汗、颤抖等生理上的应急反应，有时甚至发生心脏骤停、休克等更强烈的生理反应。
6、循环系统评估主要是病人脉搏频率和频次的评估。
脉搏跳动有规则，即为脉搏齐，没有规则，即为脉不齐。
每分钟脉搏大于100次为脉过速，每分钟脉搏小于60次为脉过缓。
如安装起搏器病人应特别注明。
7、呼吸系统评估主要对病人呼吸情况和呼吸方式进行评估。
呼吸节律均匀、深浅适度即为正常呼吸。
科室床号住院号姓名性别年龄2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
0 2 4 6 8 10重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。
反应迟钝，刺激停止后很快入睡。
2、模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。
3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷：意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。
大小便可能出现潴留或者失禁。
若无瘫痪，深浅反射仍可存留。
5、中昏迷：意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。
对疼痛刺激反应迟钝。
压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。
咳嗽和吞咽反射存在。
有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。
有大小便失禁或潴留。
腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝，6、深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。
