埋地管线沟槽开挖复验记录GD3010221

  • 格式:doc
  • 大小:43.00 KB
  • 文档页数:1

埋地管线沟槽开挖复验记录
GD3010221
单位(子单位)工程名称
所属子分部(系统)工程名称/
分项(子系统)工程名称
相关的施工部位
(层、区、段、房、室)

总承包单位 项目负责人

专业承包安装单位 项目负责人
施工执行技术标准(含企业的工
艺规程、工法等)名称及编号
与检查项目相关设计文件(图)
名称及编号

里程标志桩号 埋设管线名称/型号、规格

检查项目/数量及比例(%) 工艺质量要求(摘要)
检查结果[以定量或定性
(符合/不符合要求)表达]

边坡(沟槽壁)形式
及支护状况

沟槽基础处理
沟基密实度
沟槽底面标高(m)
沟槽底面坡度(‰)
沟槽底、壁的平整度
沟槽底面宽度(m)
沟槽顶宽度(m)

备注(含说明、示图、照片等):

专业承包安装单位
检查评定结果

专业工长(施工员)(签名) 检查测试人员(签名)

符合施工质量验收规范要求!
项目专业质量检查员(签名): 年 月 日
监理(建设)单位
验收结论

专业监理工程师(签名):
(建设单位项目专业技术负责人签名): 年 月 日

1
0