尿失禁护理评估表
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每天摄水量(杯):
J.对失禁的态度
窘迫
否认
焦虑
矛盾
缺损
哑
D:
本次入院诊断:
E:既往史
疾病史:
手术史:
孕产史
孕次:
产次:
超重儿(>8磅):
绝经年龄:
F.现在所服用的药物:
G.泌尿系症状
现存的问题:
症状持续时间:
泌尿系的症状和体征:
排尿次数
白天:
夜间:
排尿量
ml/分钟
最大
ml
失禁频率:
次/白天
次/每夜
次/每周
次/月
失禁量:
几滴
湿透尿片
湿透内裤
持续滴尿
湿透衣服
居住情况:
职业:
教育背景:
厕所位置:
室内
室外
入厕通道
没有问题
太远
厕所坐位太低
无隐私
C.身体评估
移动能力:
活动自如
行走需要帮助
部分
卧床
功能性活
动的依赖
洗澡
穿衣
如厕
转移
大小便的控制
进食
发病前的状况: ADL:
精神状况:
正常
损害
沟通:
视力:
正常
弱视(左/右)
失明
听力
正常
听力差(左/右)
失聪
言语:
清晰
含糊不清
能够忍耐的时间(分钟):
0
1
5
10
尿急:
有
无
排尿困难:
有
无
排尿迟缓:
有
无
血尿:
有
无
尿异味:
有
无
尿道感染:
有
无
膀胱意识:
有无尿流:好弱间断漏尿的因素:
咳嗽
喷嚏
大笑
提举重物
站起
弯身
其它
使用的失禁用具:
H:排便症状
频率:
规律
不规律
正常的模式:
性状:
柔软
成形
腹泻
坚硬
便秘:
有
无
经直肠出血:
有
无
控制情况:
随意
不随意
尿失禁护理评估表
———————————————————————————————— 作者:
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ﻩ
附录一 尿失禁护理评估表
医院:
住院号:
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
日期:
A.个人状况
婚姻状况:
单身
已婚
寡妇/鳏夫
离婚
分居
体重:
B.社会背景