靶控输注舒芬太尼用于术后镇痛
广州市第一人民医院麻醉科（广州 510180） 佘守章
手术后创伤不可避免地对机体产生不同程度的应激反应和疼痛。疼痛应激一般持续几天到几个星期，可能会造成呼吸、循环、内分泌和代谢功能等出现一系列紊乱或失调，从而影响手术效果及术后康复。阻断手术后的疼痛反射弧，确保外科治疗病人围术期舒适无痛苦，抑制手术创伤引起的应激反应和炎性反应，维持器官功能正常极为重要[1]。患者自控镇痛 (Patient-controlled Analgesia, PCA) 技术自二十世纪七十年代初由Sechzer和Scott提出以来[2]。随着计算机技术快速发展，并与医学的紧密结合以及病人对术后镇痛要求的提高，微电脑PCA泵不断得到完善，九十年代开始在临床上广泛应用。PCA技术快速发展的同时，其缺陷也逐渐暴露出来，文献显示静脉途径PCA镇痛效果的总体满意率只能达到33%～51%，而PCA期间导致用药过量的病例亦时有报道。其原因在于镇痛药物药代动力学的个体差异极大，手术后的不同时间段病人的疼痛强度也相差很大，静脉PCA较容易引起镇痛不足或药物过量。靶控输注（Target-controlled infusion, TCI）技术，以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，达到临床需要调节麻醉、镇痛深度目的。自控-靶控（PCA-TCI）镇痛新技术是将患者自控和靶控输注有机结合的创新技术，PCA-TCI能使病人体内镇痛药物迅速达到设定的血药浓度，病人可通过PCA对血药浓度自如调控，最大限度地符合按需法则和给药个体化规律。本文介绍靶控输注舒芬太尼用于术后镇痛及患者自控-靶控舒芬太尼镇痛新技术研究进展。
一 患者自控舒芬太尼用于术后镇痛的有效性
患者自控镇痛(Patient-controlled Analgesia, PCA)是二十世纪七十年代初由Sechzer和Scott为解决术后疼痛和分娩疼痛的难题而提出的一种镇痛技术[2]。患者自控镇痛是患者根据其自身疼痛的需要，在设定的微电脑程序范围内，自行控制、调节镇痛用药的镇痛模式，目前广泛应用于术后疼痛治疗[3]。PCA具有良好的心理治疗优势，能及时消除或减轻患者的痛苦，在一定程度体现镇痛的按需法则，随着专用PCA泵的诞生与改进，PCA治疗逐渐受到重视。
２６ 内蒙古中医药 ４ 讨论 ｔｂＪＬ厌食作为儿童时期的常见病，多发病，愈来愈引起人们 的重视。中医认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，肝 常有余，脾常不足，相互制约的生理关系常不稳定，其主要表现 在喂养不当，他病伤脾，情志失调引起脾胃功能失调，然脾胃受 纳功能有赖于肝之疏泄。于父母缺乏喂养育儿知识，对ｄ，ＪＬ娇生 惯养，滋补肥甘厚味之品，偏食，嗜食甜食，影响脾胃功能，所欲 不遂，哭闹不停，肝失条达疏泄，横逆犯胃，土虚木乘而发生脾虚 肝旺型厌食。正如《血证论》云：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖 肝木之以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水 谷，渗泄中满之症，在所不免。”治当疏肝理气，健运脾胃。双屏散 作为防治小儿反复呼吸道感染而设的经典方剂，针对性的抓住 了后天之本一脾及疏泄之官一肝之间的相互特点，肝脾凋和，具 有良好治疗效果。通过长期临床实践和对照组的疗效比较，双屏 散对于脾虚肝旺型ＩＪ，ＪＬ厌食也有很好的疗效，方中柴胡，党参， 白术；疏肝气，升胆气，补脾气为君；白芍养肝阴，防风散肝疏脾 为臣；枳实，麦芽，理气消积化滞为佐；炙甘草调和诸药为使。共 奏疏肝健脾之效，全方补而不恋邪，通而不伤正，通中寓补，具有 振奋脾胃气机，增加食欲的目的，对脾虚肝旺型ｔＪ，ＪＬ厌食具有很 好疗效。 参考文献 【ｌ】王受传．中医儿科学【Ｍ】．北京：中国中医药出版社，２００２：１０６． 【２】国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准ＩＭ］．南京：南京大 学出版社，１９９４：２３． 靶控输注技术在／］￣ＪＬ麻醉中的临床应用 任培银 邵瑞朋 关键词：靶控输注技术；小儿麻醉 中图分类号：Ｒ６１４．１ 文献标识码：Ｂ 靶控输注（ＴＣＩ）技术是在输注静脉麻醉药时，应用药代动力 学和药效动力学原理，通过置人输液泵中的微电脑自动调节输 注药物的目标或靶位（血浆或效应室）浓度控制麻醉适当的深 度，以满足临床要求的一种静脉给药方法。ＴＣＩ技术在国外投入 使用已有十几年的历史，但在我国Ａ，ＪＬ麻醉中的应用为数不多。 １ ＴＣＩ的发展历史 １９８３年Ｓｃｈｕｔｔｌｅｒ等首先发明了微机辅助输液泵全静脉麻醉 系统。１９８５年Ｓｈａｆｅｒ等对微机中的数字计算型进行大幅度的调 整，他所设计的模型使输液泵变的更加容易控制而且减少了计 算误差。１９９７年“微机控制输液泵系统”被统一命名为“靶浓度 控制输注”。随后，Ｓｔａｎｐｕｍｐ，Ｒｕｇｌｏｏｐ，Ｍａｒｓｈ等药代模型相继出现， 并开始投入临床使用。现今，优化靶控技术（ＯＴＣＩ）是对传统的 ＴＣＩ进行改良后的输注模式。它引进了麻醉深度的理念，通过结 合听觉诱发电位，脑电双频等技术，达到了满足个体化的需求。 ２ ＴＣＩ在／Ｊ￣ＪＬ麻醉中的临床应用 原则上，所用静脉麻醉药物都可通过ＴＣＩ进行给药。但由于 目前无法设计出所有静脉麻醉药药代动力学和药效学的计算模 型，只是对适合的几种药物进行深入的研究。 ２．１麻醉诱导：运用ＴＣＩ瑞芬太尼和丙泊芬的全凭静脉麻醉方 法，设定瑞芬太尼的靶浓度为７．５ｎｇ／ｍｌ，顺利地进行了喉罩插入 和气管插管操作。复合瑞芬太尼组的丙泊芬靶浓度只需 ２．６ｕｇ／ｎｌｌ，是未复合瑞芬太尼组的一半。与七氟醚吸人麻醉相比， 丙泊芬ＴＣＩ静脉麻醉更有利于ｔＪ，ＪＬ喉罩的插入【１］。 ２．２麻醉维持：在ｄ，ＪＬ扁桃体切除术中设定丙泊芬的血浆浓度 为２ｕｇ／ｍｌ，复合剂量为２５ｎｇ．ｋｇ．ｒａｉｎ的瑞芬太尼进行全凭静脉麻 醉，并与丙泊芬复合异氟醚的静吸复合麻醉相比，发现前者术中 血流动力学更平稳，苏醒质量更好 。 ２．３手术室外的麻醉：多项研究表明１］１，ＴＣＩ麻醉可顺利用于小儿 的胃食管检查。本院采用ＴＣＩ系统单独输注丙泊芬对３—１２岁 ｌ３例ｔＪ，ＪＬ浅表小手术的麻醉，发现使患儿意识消失的半数有效 血浆浓度为３．５５ｕｇ／ｍｌ。在此基础上，采用相同的ＴＣＩ系统对１４ 例同一年龄段患儿检查并进行丙泊芬的ＴＣＩ麻醉。结果是若单 独输注丙泊芬，所需要ＥＣ５０是３．７ｕｇ／ｍｌ；若同时以２５ｎｇ．ｍｉｎ的速 率输注芬太尼，丙？自芬的ＥＣ５０可下降到２．８ｕｇ／ｍｌ。 总之，在４ＵＬ麻醉中，由于ＴＣＩ技术可以用适当的输注速度 酒泉市第二人民医院（７３５ＯＯＯ） ２０１３年１２月２２ １３收稿 文章编号：１００６—０９７９（２０１４）０３—００２６—０１ 维持一个稳定的，符合临床要求的血浆和效应室浓度，麻醉过程 相对平稳，并可减少因血药浓度的过度改变而引起的循环和呼 吸的波动以及传统给药方法造成的药物蓄积作用。 ３ ＴＣＩ目前存在的问题 首先，目前商业ＴＣＩ注射泵内置的药代模型主要有３种： Ｍａｒｃｈ，改良Ｍａｒｃｈ，Ｓｃｈｎｉｄｅｒ。张月英在比较了这３种药代模型后 发现，其它设置完全相同的情况下，ＴＣＩ诱导阶段的丙泊芬达到 效应室浓度峰值范围为３．６—７．２ｍｇ／ｍｌ，峰值到达时间为２－４ｍｉｎ。 如为达到相同效应室浓度峰值，３种模型计算出的诱导剂量不 同，峰值出现时间也不等。而且临床上患者表现也不同。这样，在 实际使用过程中就会存在较大的安全隐患。此外，这软件系统除 Ｍａｒｃｈ模型有小儿模型外，其余几个都是根据成人参数编写的， 因此并不使用于小儿的ＴＣＩ． 因此，国内用于／ｈＪＬ麻醉的ＴＣＩ系统内嵌的药代动力学参 数又均套用成人或国外小儿，存在种族，年龄，性别，体重等各方 面因素的影响，所选用的参数与国内小儿室际的药代动力学不 匹配，容易造成较大的系统误差，即使近几年已取得新型小儿丙 泊芬ＴＣＩ系统的专利，但仍缺少３岁以下，ｈＪＬ的药代动力学参 数。使用国内现用的￣Ｊ，ＪＬ药代模型一Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ模型后发现，这个 系统低估了患儿的血药浓度，会使得实际麻醉深度超过预测的 麻醉深度，增加了麻醉的风险。并不是所有的静脉麻醉用药都已 研究出合适的药代模型。如小儿静脉麻醉中常用的氯安酮，其代 谢产物本身仍具有麻醉作用，因此它的药代模型很难建立。 作为一种新型的麻醉技术，我们希望ＴＣＩ在ｄ＇ＪＬ麻醉提供 一个更简便的麻醉方法，同时可以更加完善￣Ｊ＇ＪＬ的各项药代动 力模型，创建适用于婴幼儿的ＴＣＩ模型，能象吸人麻醉一样可以 实时监测体内的药物浓度，保证小儿临床的安全性。 参考文献 『１１魏灵欣，邓小明等．丙泊芬复合雷米芬太尼全凭静脉麻醉在小 儿手术中的应用【Ｊ】．１临床麻醉学杂志，２００７，２３：５１６—５１７． 【２】连庆全，刘华程．小儿异丙芬靶控输注系统准确性的评价『Ｊ］．中 华麻醉学杂志，２００６。２６：１１８—１２１． 【３】胡利国，方才．靶控输注技术在临床麻醉中的应用进展『Ｊ］．中国 临床保健杂志，２０１ｌ，３：３３１—３３３． 【４】顾志清，金采莫．靶控输注技术在小儿麻醉中的应用ｆＪ１．临床麻 醉学杂志，２０１ｌ。７：７２０—７２１．
麻醉基础知识之靶控输注(TCI)
靶控输注(TCI)以药动学和药效学为基础，通过靶控输注系统根据患者的年龄、身高、体重自动计算输注速度。实现药物血浆浓度或效应浓度稳定于预期值。
麻醉医生通过调节目标药物浓度来维持适当的麻醉深度。靶控输注使得麻醉过程更平稳，麻醉深度更易控制，还可预测麻醉维持效果、患者苏醒时间等。
因为TCI有诸多的优点，所以说细心观察我们会发现，双通道的没有TCI的注射泵可能四五千块钱一台，而单通道的靶控泵却要两三万。
理解TCI，我们需要知道这样一点：血浆并不是静脉麻醉药作用的部位，效应室才是。
TCI的类型
按照目标浓度
①血浆靶控：血浆药物浓度为目标药物浓度
②效应室靶控：效应室药物浓度为目标药物浓度
①血浆靶控：血浆浓度迅速上升至设定值，效应室浓度上升相对缓慢，所需效应产生明显滞后，但诱导平稳。
②效应室靶控：效应室浓度迅速上升至设定值，优点是诱导迅速，缺点是为迅速提高效应室的药物浓度，导致一过性血药浓度峰值明显高于设定值（超射现象），容易引起呼吸抑制、外周血管扩张、低血压等不良反应。
因此，老年人或ASAIII级以上的患者,我们常选用血浆靶控模式进行TCI输注。 按照调节和控制方式
①开环TCI
②闭环TCI
①开环TCI：无反馈装置，由麻醉医生根据临床需要自主设定目标浓度 。
②闭环TCI：通过反馈信号（如 BP、HR、BIS等指征）自动调节给药系统。闭环TCI是最理想的靶控系统，它克服了个体间在药代和药效学上的差异，可以提供个体化的麻醉深度，靶控目标是病人的实时生命体征而不是明确的药物浓度数值，按病人的个体需要自动调节给药速度，避免了药物过量或不足，也避免了观察者的偏倚。
我们在使用输注泵时，要注意的一点是：不是所有的药物都适合靶控输注，只有时量相关半衰期较短的药物适合靶控输入，最常见的比如我们常用的维持药：丙泊酚，瑞芬太尼。
具体临床操作
起始，丙泊酚靶控血浆药物浓度4～6μg／ml开始诱导，持续观察患者意识水平，直至意识消失（0AA/S评分1分，对推动无反应）。记录患者意识消失时丙泊酚的效应室浓度(LOC)，术中维持要高于此浓度。然后再给予瑞芬太尼血浆靶浓度为4-6ng/ml，后给予肌松药，待肌松药起效后行气管插管或喉罩置入。
靶控输注舒芬太尼复合丙泊酚在腹腔镜全麻手术中的应用效果
一、 靶控输注舒芬太尼复合丙泊酚的作用原理
靶控输注舒芬太尼复合丙泊酚是一种通过靶控输注麻药来保持麻醉深度的技术。舒芬太尼是一种很强的镇痛药物，通过靶控输注舒芬太尼可以根据患者的麻醉深度和镇痛需求来调整药物的输注速度，从而保持患者在手术过程中的舒适度。而丙泊酚是一种快速起效的全身麻醉药，具有快速入睡、恢复快的特点，通过复合丙泊酚可以更好地调控患者的麻醉深度和术中镇痛效果。
二、 靶控输注舒芬太尼复合丙泊酚在腹腔镜全麻手术中的应用
1. 优势
靶控输注舒芬太尼复合丙泊酚在腹腔镜全麻手术中具有明显的优势。通过精确控制舒芬太尼的输注速度，可以更好地维持患者在手术中的疼痛控制，减少术中术后的疼痛感。复合丙泊酚能够快速进入患者的体内并产生麻醉效果，有助于患者快速入睡，缩短手术准备时间。靶控输注舒芬太尼复合丙泊酚能够更精准地控制麻醉深度，减少呼吸抑制和术中苏醒时间，有利于患者的术后恢复。
2. 应用效果
许多临床研究表明，靶控输注舒芬太尼复合丙泊酚在腹腔镜全麻手术中有良好的应用效果。一方面，患者在手术中的疼痛感明显减少，术后镇痛需求降低，有助于术后恢复。靶控输注舒芬太尼复合丙泊酚能够更好地保持患者的呼吸稳定和心血管功能稳定，减少术中的并发症发生率。患者术后的恢复情况也明显好于传统麻醉方式，术后恢复快、并发症少。
三、 实际应用中的注意事项
在进行靶控输注舒芬太尼复合丙泊酚在腹腔镜全麻手术中时，需要注意一些实际应用中的注意事项。需要根据患者的个体情况和手术类型来进行个性化的药物调整，从而使麻醉效果更佳。需要密切监测患者的生命体征和麻醉深度，及时调整药物的输注速度和剂量，以确保患者的安全和舒适。需要在临床实践中不断总结经验，不断优化靶控输注舒芬太尼复合丙泊酚在腹腔镜全麻手术中的应用方案，为患者提供更加优质的麻醉服务。
