房颤患者卒中危险分层及抗栓

• 在中国， 房颤患病率男 1.4% ，女 0.7 % 8，总共约800万人 • 是全球最大的房颤患者群
房颤患病率（%）
岁
1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2008; 7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008
房颤 瓣膜性房颤
是 是 否(非瓣膜性房颤)
＜65岁的孤立性房颤患者(包括女性)
否
评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分)
0
1
≥2 口服抗凝药物治疗
评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者的选择 偏好
无需抗凝治疗
颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色＝0，蓝色＝1，红色≥2。 若存在OAC或抗血小板治疗禁忌症，可考虑采用左心耳封堵术。 AF＝心房颤动； NOAC＝新型抗凝药物；VKA＝维生素K拮抗剂
利伐沙班
360 480 600 自随机分组以来的天数
720
840
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.
ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班优于华法林Hale Waihona Puke (治疗期间ITT)10 9 8
卒中或全身性栓塞
利伐沙班 事件率 1.71 华法林 2.16

房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准姓名性别年龄床号住院号房颤卒中危险CHA2DS2-VASc评分注:TIA＝短暂性脑缺血；血管疾病是指心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病。

CHA2DS2-VASc积分≥２分的男性或≥３分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显。

越来越多的临床研究也提示，CHA2DS2-VASc积分≥１分的男性或≥２分的女性房颤患者服抗凝药物亦有较明显的临床净获益，国人的临床研究也获得一致的结论。

在没有其他血栓栓塞危险因素的情况下,单纯女性不增加卒中的风险。

阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性,其抗凝治疗的方法均取决于危险分层；房扑的抗凝原则与房颤相同。

抗凝出血危险评估（HAS-BLED评分）注:高血压定义为收缩压>160mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常上限,谷丙转氨酶>3倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L；出血指既往出血史和/或出血倾向；INR值易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间<60%；药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。

只要患者具备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，对于HAS-BLED评分≥３的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，例如没有控制好的高血压(收缩压)>160 mmHg)、INR不稳定、合用一些可能增加出血的药物(如阿司匹林)以及酗酒等，并在开始抗凝治疗之后加强监测。

抗凝药物的选择：VKA：华法林□NOAC：达比加群酯□利伐沙班□注：对于中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者只能应用华法林进行抗凝；其他瓣膜疾病患者合并房颤时，应根据CHA2DS2-VAS评分确定是否需要抗凝，选用华法林或NOAC均可。

患者（或家属）意见：经评分医师告知，已了解并明白房颤可能引起的危害及使用抗凝药物可能导致的相关出血风险，□同意/□不同意使用抗凝药物治疗。

房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗

房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增 加颅内出血或梗死后出血的风险，因 此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓 治疗，其治疗原则与一般房颤患者相 同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症 的风险与房颤患者相同，因此遵循 房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科 尚永志
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒 中发现的患者，可以考虑经皮介入性 左心耳封堵术（IIb B）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考 虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血 栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危 险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代

房颤患者的抗凝治疗
华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用
• 华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子 全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，华法林的最 大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗 凝作用才完全消失。
• 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患 者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密 切监测INR的情况下，为中高危房颤患者长期应用华 法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险， 房颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度 不足可显著增高发生卒中的风险。
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
• 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件 的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发 症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗 凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓 栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险 时方可启动抗凝治疗
达比加群酯
• 直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIa因 子）发挥抗凝疗效。
• 达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对 于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其 他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起 严重出血事件
利伐沙班
• 利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复 合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效
• 现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓 栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具 有更好的安全性。