2017-陈蓓蕾-房颤卒中二级预防

CHA2DS2-VASc评分的临床应用魏博【摘要】非瓣膜性心房颤动是缺血性卒中最常见的独立危险因素之一.口服抗凝治疗在有效地降低非瓣膜性心房颤动患者缺血性脑卒中风险同时,也明显增加出血风险.目前多数欧美心房颤动指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜性心房颤动患者进行脑卒中风险分层管理.CHA2DS2-VASc评分在CHADS2评分基础上增加了女性、高龄、血管病变3项心房颤动脑卒中高危因素.CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分能更好的识别非瓣膜性心房颤动患者脑卒中风险,尤其是识别真正低危患者.虽然CHA2DS2-VASc评分在CHADS2评分基础上增加了3项心房颤动脑卒中高危因素,但仍未能完全纳入重要的心房颤动脑卒中高危因素,且CHA2DS2-VASc对亚洲人群的适用性仍需进一步评估.现对国内外CHA2DS2-VASc评分临床应用研究进行简要综述,以了解国内外关于CHA2DS2-VASc评分的研究现状及这些研究给临床带来的启示.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2015(036)001【总页数】5页(P62-66)【关键词】CHA2DS2-VASc评分;心房颤动;风险评估【作者】魏博【作者单位】重庆医科大学附属第二医院心血管内科,重庆400010【正文语种】中文【中图分类】R541.7+5心房颤动(颤动)是临床上最常见的心律失常之一。

我国首次房颤大规模流行病学研究表明，中国房颤患病率为0.77%;患病率随年龄显著增加，＞80岁人群达7.5%［1］。

房颤是脑卒中重要的危险因素之一。

中华医学会组织的国内40家医院房颤回顾性研究［2］表明，非瓣膜性房颤患者脑卒中的平均患病率为24.15%，＞80岁高达32.86%。

Framingham研究发现，瓣膜性房颤患者的脑卒中发病率是非房颤人群的18倍，而非瓣膜性房颤患者的脑卒中发病率则为非房颤人群的6倍［3］。

与安慰剂或不治疗相比，华法林能使脑卒中风险降低约2/3，但会大幅度增加严重出血风险。

栏目特约协办：三正医疗·塔能——脑健康专家卒中二级预防：新指南，新看法□ 复旦大学附属华东医院神经内科主任医师 金永寿有关数据表明，在我国，每12秒钟就有1例新发脑卒中（中风）患者，每21秒会有1人死于卒中。

全国每年新发卒中约200万人，死于脑血管疾病约150万人。

卒中，已成为我国人群第一死亡原因。

我国约有脑血管病患者700余万，其中70％为缺血性卒中。

卒中后约一半的幸存者留有明显的功能残疾，很多要在医院、养老院等度过余生。

在西方发达国家，卒中同样是一个严重问题，受到各国重视，并制定了相应的预防指南。

今年5月1日，美国心脏协会/美国卒中协会公布了最新卒中二级预防指南。

新指南继续强调血压、胆固醇、体重和运动的重要性，但同时提出了一些重要的新推荐。

1.对卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）幸存者，筛查糖尿病和肥胖糖尿病是首次缺血性卒中的明确危险因素，并且9.1％的复发性卒中患者被证明患有糖尿病；糖尿病也和多发性腔隙性脑梗死有关。

因此都应该通过空腹血糖、糖化血红蛋白检测或口服葡萄糖耐量试验来筛查糖尿病。

肥胖者卒中几率较常人多出40％，40～60岁肥胖男子与正常人比较：高血压高1.45倍，糖尿病多1.9倍，冠心病多5倍，卒中多0.5倍，并且体重越大，患心血管疾病的风险越高。

而这可以使用体重指数进行有关超重和肥胖方面的筛查。

编者注：体重指数为体重（公斤）除以身高的平方（米2）得到的商，按我国标准，体重指数正常范围为18.5~23.9。

2.对睡眠呼吸暂停进行筛查研究显示，有睡眠呼吸暂停症状的人，出现卒中甚至死亡的风险约是没有这一症状的人的３倍。

有本症状的人在此情况下调节血压能力较弱，脑部供血量较少，可以导致高血压从而发生卒中。

另外，由于呼吸暂停时血液和氧气的减少，可直接导致卒中。

此病多发生于中年男性，发病率约为女性的2～8倍，平均20个成年人里就有1例患者，老年人的发病率则为10％。

3.进行营养评估并建议患者遵循地中海饮食研究人员发现，地中海周边地区的人们心血管病发病和死亡要明显低于其他国家，饮食对其有决定性作用，以橄榄油等不饱和脂肪搭配绿色蔬菜和其他果蔬，全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、坚果，限制糖类和红肉等为特色的地中海式饮食，有助于降低卒中、心衰和心脏病等心血管疾病风险。

2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。

该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。

本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。

解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。

对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。

对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。

多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。

2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。

应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。

解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。

新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。

新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。

但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。

因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。

3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。

解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。

4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。

解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。

2024房颤患者的脑卒中二级预防治疗和试验房颤是最常见的心律失常之一，其特征是心房快速和不规则的跳动，房颤与心脏栓塞引起的缺血性卒中的风险增加有关。

大约20-30％的缺血性卒中与房颤有关，这些卒中亚型比其他缺血性卒中亚型更具有致残性。

在这篇综述中，我们提供了关千房颤患者继发性卒中预防的试验和观察性研究的最新证据。

我们讨论了这些患者二级预防的临床管理的最新进展，包括抗凝治疗的起始时间、新型抗凝药物的选择、早期控制心律策略和非药物治疗选择（如左心耳封堵手术或永久性颈动脉滤网）。

我们还涵盖了两个主要未满足的医疗需求的新证据：缺血性卒中的房颤患者尽管接受了抗凝治疗，但复发的风险很高的卒中预防以及房颤合并脑出血史患者的卒中预防。

流行病学全球大约有4400万人患有房颤。

房颤患者缺血性卒中的年化发生率取决千伴随血管危险因素和合并症（如糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、外周动脉疾病或心肌梗死）的患病率，如CHA2DS2-VASc评分所定义，从最低风险组的0.7％到最高风险组的14.7％不等。

房颤的发病率随着年龄的增长而增加，因此房颤相关的缺血性卒中的发病率预计在未来几十年将进一步上升。

根据历史数据，缺血性脑卒中合并房颤的病例比例估计约为20-30%。

然而存在相互交叉的危险因素和原因的情况下往往难以证明卒中病因，大多数研究报告了缺血性卒中与房颤相关的数据，而不是归因千房颤。

加拿大(2003-13)和瑞士(2014-2019)基于卒中单位的队列研究数据发现，缺血性卒中的发病病例中，分别约有21％和32％与房颤有关。

因此在全球每年1200万例缺血性卒中病例中，至少有240万例可能与房颤有关。

在欧洲，每年的发病率将至少达到24万例。

大多数流行病学数据来自欧洲和北美，不幸的是，严重缺乏这些地区以外的数据。

非洲的房颤患病率似乎较低，可能是与其人口相对年轻相关。

房颤患者卒中发病率及其相关死亡率存在区域差异，非洲和南美的患病率高千北美和欧洲。

2024缺血性卒中患者心房懒动筛杳及相关二级预防研究进展（全文）摘要:缺血性卒中具有高患病率、病死率、复发率的特点.心房颤动（简称“房蝴”）是成人最常见的心律失常,可显著增加缺血性卒中发生及红发风险。

作者对缺血性卒中患者房颤筛查及房颤负荷、房儆标志物与缺血性卒中的关系进行综述,阐述了相关的二级预防策略,以期为临床医师早期筛查房嵌,预防患者卒中复发提供一定帮助.缺血性卒中是全球范围内致残和致死的主要疾病之一,具有高患病率、复发率、病死率的特点U-2].心房颤动（简称“房颜”）是成人最常见的心律失常,可造成左心房血流减慢,血液淤滞于左心耳处,易形成血栓,显著增加缺血性卒中的发生风险。

房所致缺血性卒中占全部缺血性卒中的20%~30%,相较于其他病因,房颤所致缺血性卒中症状更重、预后更差[3-5]β伴房面的缺血性卒中患者卒中年复发率为2%~15%,明显高于不伴房颜的卒中患者[6].对缺血性卒中患者进行房颜筛查,早期发现和预防方助于降低卒中红发风险[7-8].笔者对缺血性卒中患者房画筛查及房颤负荷、房颤标志物与缺血性卒中的关系和相关的二级预防等内容进行了综述,以期为临床房颇筛查和缺血性卒中宏发的预防提供一定帮助。

1缺血性卒中患者房颤筛查心电监测是筛查缺血性卒中患者房的的常用方法,常用的装置包括12导联体表心电图、24~72h动态心电图、体外心电记录仪及置入式心电监测仪(insertab1.ecardiacmonitor,ICM)等［9，房颤具有无症状性、阵发性的特点,延长心电监测时间可提高房颤的诊断率,一般认为检测时间越长,检出率越高［9］。

1.1隐源性卒中患者房徽筛查经全面检查仍未明确病因的缺血性卒中为隙源性卒中,房儆可能是其潜在病因［1］。

多项大型临床研究支持在隐源性卒中患者中使用长程心电监测以识别隐匿性房阙1。

-13］.Miyazaki等［14］研究对206例随源性卒中患者进行7d房颜监测,其中14例(6.8%)患者检出房颤.在一项隐源性卒中与房颤关系的随机对照研究中,572例隐源性卒中患者随机分配至30dK 程心电监测组(试验组)和常规24h心电监测组(对照组),结果显.示,试验组中有16∙1.%(45∕280)的患者检出房颜,而对照组中仅3∙2%(9∕277)的患者检出房颇"0］.另一项除源性卒中与潜在房颤关系的随机对照研究将441例隐源性卒中患者随机分为两组,分别行ICM随访和常规随访,12个月后,ICM随访组12∙4%(29例)的患者检出房颤,而常规随访组仅2.0%(4例)的患者检出房颤［11］。

缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范摘要：由于大量的临床试验数据，二级预防缺血性中风的指导方针正在不断地被更新。

美国心脏病学会/美国中风学会2014年中风二级预防指导方针，更多地强调了普遍性与临床相关性，并更多地关注具体的临床条件，例如：在动脉硬化性中风患者中，应重视他汀类药物的降脂及抗血栓治疗；低血压疗法是治疗小血管病变的关键；新型口服抗凝药物治疗心源性栓塞效果比华法林好；积极的药物疗法比血管内介入疗法更有效。

但目前尚缺少较高层次的证据来证实低血同型半胱氨酸含量及对非症状性颈动脉狭窄患者的筛查。

【关键词】卒中；指南；综述随着对缺血性脑病的认识和大量的研究，人们对其进行了积极的二次预防，并在此基础上进行了大量的临床试验，希望能够通过临床试验的新的证据，来提高对脑卒中的防治。

2014年，美国心脏病学会/美国中风学会（ASA）对《缺血性中风二级预防指南》进行了全面更新（下文简称“指南”），中华医学会神经科分会正在积极筹备修订《中风二级防治指南》。

尽管目前还没有新的证据表明，二类预防缺血性中风的常规措施（如血压控制、胆固醇控制和抗血栓治疗），但是在解释和推荐证据方面，仍然有许多新的观点和观点，值得我们借鉴和借鉴。

一、指南的推荐强调普适性该指导方针与2013年美国心脏病协会/AHA (AHA)(AHA）与2014年美国成人高血压（JNC)(JNC 8)(JNC 8）之间的一致性，对于血压和胆固醇指南的建议更为重视，例如样本量足够大，研究对象与主要结局之间的关系，以及小样本量研究和次要终点的研究已经不被接受。

美国成年人的高血压治疗指南在2014年只纳入了有2000个以上样本的高血压患者。

同时，在非随机对照临床试验中，也没有进行大规模的群组研究或病例对照研究。

这一趋势将极大地影响到今后的研究与临床实践：一方面，在临床上，为了达到二级预防的目的，必须注重大量的大样本临床试验的普适性和可信度，如果不同的研究结果不一致，或互相抵触，那么大样本的随机对照实验更具指导意义；同时，要重视高水平的临床研究，我国病人数量多，是进行临床研究的有利条件，要有系统地进行大样本、大样本、大样本、大样本的研究，以解决临床问题。

从脑卒中看心房颤动抗凝的二级预防（全文）心房颤动（房颤）是临床中最常见的一种心律失常，2010年全球房颤患者总数约为3350万。

脑卒中是房颤最严重的并发症之一。

Framingham研究显示房颤患者脑卒中的发病率是正常人的5倍。

与此同时，房颤卒中后再发卒中的可能性更高，病情也更严重，因此房颤卒中患者的二级预防显得尤为重要。

与其他病因导致的脑卒中相比，房颤卒中二级预防过程中，应更关注出血事件、更重视诊疗过程中房颤的筛查、更需明确抗凝的获益、更侧重抗凝启动时机。

本文将对这些要点逐一阐述。

1. 房颤脑卒中具有更高的复发率：2014年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会（AHA/ACC/HRS）房颤患者管理指南推荐使用CHADS2、CHA2DS2－VASc评分来估计房颤患者的栓塞事件发生率。

在这两大评分系统中既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）均占大积分比重，提示评分高的患者再发栓塞事件概率极高。

合并不同危险因素的房颤患者脑卒中的发生率也不尽相同。

房颤患者合并既往卒中或TIA有较高的再发卒中风险，合并高龄、高血压、糖尿病的房颤患者再发卒中风险相对低。

然而2014年AHA/（美国麻醉师协会）ASA卒中二级预防指南同时指出，CHADS2和CHA2DS2－VASc评分均低估了TIA或卒中病史，但无其他危险因素患者的栓塞风险。

如上所述，房颤卒中患者的卒中复发率、致死率、致残率均高，而CHADS2和CHA2DS2－VASc评分不能完全准确反映房颤卒中患者的卒中复发率，因此除非患者有禁忌证，房颤卒中患者必须进行卒中的二级预防。

2. 房颤卒中更关注出血事件：众多循证医学证据表明，与阿司匹林相比，口服抗凝药在很大程度上减少房颤患者的卒中发生率，提高生活质量，但使用抗凝药过程中发生的出血事件总是导致患者提前停药或减药。

实际上停用抗凝药可能导致的栓塞风险远远超过使用抗凝药可能导致的出血风险。

与新型口服抗凝药相比，使用维生素K拮抗剂（VKA）的患者有较大的出血风险，故而临床中应用多种积分系统评估患者的出血风险，主要应用于服用VKA的出血评估，如HAS－BLED评分有助于评价房颤患者的抗凝出血风险，评分0－2分属于出血低危患者，评分≥3分时提示出血风险增高。

缺血性卒中的二级预防（全文）一、病例引发的思考患者女性，61岁，主因“左侧肢体无力伴言语不清2 h”于2019年12月25日就诊于北京天坛医院神经内科急诊。

患者平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动、心脏瓣膜病等病史，就诊时血压165/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

患者初诊时NIHSS评分为10分，完善头颅CT平扫未见出血，于发病后3.5 h接受了重组组织纤溶酶原激活剂静脉溶栓，溶栓后2 h NIHSS评分6分。

患者急诊心电图未见明显异常，住院期间完善入院常规实验室检查，低密度脂蛋白胆固醇（low－density lipoprotein cholesterol，LDL－C）3.21 mmol/L，总胆固醇6.16 mmol/L，空腹血糖5.94 mmol/L，糖化血红蛋白5.6％。

患者在院期间完善头颅MRI结构影像学检查提示右侧脑室体部旁、放射冠及基底节区超急性期梗死灶（图1A）；完善头颅MRA和CTA检查进行血管评价提示右侧大脑中动脉水平段存在重度狭窄（图1B、C）；脑CT灌注成像（computed tomography perfusion）检查进行血流动力学评价提示右颞顶片状区域低灌注改变（图1D）。

患者超声心动图及动态心电图未见明显异常。

对于该患者，应如何制定二级预防策略，以降低卒中复发风险？本例患者为中年女性，急性起病，表现为局灶神经功能缺损的症状体征，症状持续不缓解，头颅MRI提示右侧基底节急性期梗死，故脑梗死诊断明确。

患者虽既往无明确危险因素，但入院时血压偏高，完善影像学检查可见颅内外动脉多发狭窄及斑块，同时患者否认心房颤动、心脏瓣膜病等病史，在院期间超声心动图及动态心电图等心脏结构和节律检查未见明显异常，故病因考虑大动脉粥样硬化性，发病机制考虑低灌注栓子清除能力下降和动脉到动脉栓塞。

患者合并存在症状性颅内动脉狭窄，出院时继续给予双联抗血小板、强化降脂稳定斑块及血压管理等治疗，择期完善介入评估。

心房颤动的脑卒中风险评估研究进展陈晓丽;陈秀【摘要】心房颤动是临床常见的心律失常之一，其最严重的并发症是缺血性脑卒中。

心房颤动患者脑卒中风险评估在临床诊疗中有着至关重要的作用，成为目前研究热点。

笔者结合近年来国内外研究成果及多项权威指南对心房颤动的脑卒中风险评估方法进行综述。

【期刊名称】《现代临床医学》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】5页(P406-409,413)【关键词】心房颤动;脑卒中;风险评估【作者】陈晓丽;陈秀【作者单位】泸州医学院附属医院神经内科，四川泸州 646000;泸州医学院附属医院神经内科，四川泸州 646000【正文语种】中文【中图分类】R541.7+5心房颤动(atrial fibrillation，AF)简称房颤，是目前临床常见的心律失常之一，其发生率随着人口老龄化的突出及心血管疾病发病率的升高而升高。

缺血性脑卒中是房颤主要栓塞性事件，属最严重的并发症，多系左心房血栓栓子脱落，从而引起脑动脉栓塞所致[1]。

与非房颤相关脑卒中相比，房颤相关脑卒中具有病情重、医疗费用高、高致残率和高致死率的特点。

目前对高危的房颤患者主要使用抗凝剂预防卒中发生，故筛选出房颤脑卒中的高危人群，无论是对减少卒中发生还是减少抗凝剂所致出血发生都有重要的意义。

因此，房颤患者脑卒中的风险评估至关重要。

本文对目前卒中风险评估的应用、进展及存在的争议做一综述。

对房颤脑卒中临床危险因素的检出，有利于筛选出高危人群并及早进行干预。

国内外对房颤患者临床危险因素研究较多。

早前便有学者对5项随机对照试验结果进行分析，发现：卒中/短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)病史、高血压、糖尿病、高龄及心力衰竭与房颤脑卒中风险密切相关[2]，并且发现越来越多的临床危险因素也参与房颤脑卒中风险的预测。

其中卒中/TIA病史、高血压、糖尿病等这些危险因素基本得以证实，故现就近年来存在一定争议及最新研究热点的一些临床因素阐述如下。