硫化氢中毒事故案例分析课件
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某石化总厂发生硫化氢中毒事故,死亡1 人。 事故经过:
2004 年11 月29 日凌晨,某石化安装维修公司仪表工王××和直柴加氢装置班长一起,处理加氢汽提塔顶回流罐浮筒液位计,在打开液位计底部排凝阀时,含有硫化氢的介质从排凝阀排出,王××当即中毒晕倒,抢救无效于次日死亡。 事故原因分析:
经调查,该石化总厂制定了硫化氢安全防护管理规定和防硫化氢泄漏的应急措施,装备了防护用具和便携式硫化氢监测仪,现场有警示牌和固定式硫化氢监测仪。 1)死亡直接原因是硫化氢中毒。事后分析,当时现场硫化氢的浓度为30%~50%,而硫化氢在1 000 mg/m3 以上时可在数秒钟内致人突然昏迷,呼吸和心跳骤停,发生闪电型死亡。王××在高浓度硫化氢的现场昏迷大约5 分钟才被救出。
2)事故发生的主要原因是作业者违章作业,安全意识差,对硫化氢的危害认识不足,未按规定佩带隔离式呼吸防护用具,未佩戴便携式硫化氢监测仪。王××和当班操作班长到现场维修仪表时都没有采取任何防范措施。乃至当班操作班长发现王××中毒后不能及时抢救,只好跑回控制室求救,延误了抢救时机。
3)未按规定办理作业票,没有明确监护人,未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求,落实安全措施,是造成事故的重要原因。
4)浮筒正压和副压引压阀没有关严,是造成硫化氢泄漏的又一重要原因。王××以为正压和副压引压阀关闭,所以打开排凝阀。事后投用液位表时,发现副压引压阀虽然关闭,但仍有内漏。 事故教训:
1)要将HSE 管理体系的建立和实际实施相结合,确保制定的制度得到严格执行。在进行危险作业时,不仅要按规定开作业票,更重要的是要进行危险识别和风险评价,落实安全防护措施,确 保作业安全进行。
2)加强作业人员的安全培训,提高其安全意识,深入了解硫化氢等危险化学品的危险特性,掌握硫化氢中毒的预防和急救措施。
硫化氢事故案例
目录
1. 内容概括................................................2
2. 事故案例概述............................................3
2.1 事故背景.............................................4
2.2 事故涉及单位及人员...................................5
3. 事故经过................................................6
3.1 事故发生前的情况.....................................7
3.2 事故具体经过.........................................8
3.3 事故后果.............................................9
4. 事故原因分析...........................................10
4.1 直接原因............................................11
4.1.1 硫化氢来源及浓度超标原因........................12
4.1.2 操作失误或设备故障等人为因素....................12
4.2 间接原因............................................14 4.2.1 安全管理制度执行不到位..........................15
4.2.2 安全教育培训不足................................16
典型事故二:白银乐富化工有限公司“2·16”中毒事故
一、事故调查分析
(一)事故概要
1、事故简介
2012年2月16日,白银区白银乐富化工有限公司发生一起硫化氢气体中毒
事故,造成3人死亡,直接经济损失7万元。
2、事故原因
(1)直接原因
三混甲酚和五硫化二磷在反应釜内加热生成的硫化氢气体从反应釜轴头泄
漏,致使工人中毒死亡。
(2)间接原因
①从业人员对过滤式防毒面具的功效不完全掌握,长时间在有毒环境中作业,
导致面具失效,失去保护作用。
②该厂黑药生产装置建设时未履行建设项目“三同时”手续,安全设施未经
审查验收合格。
③该厂夜间生产,具有很大的隐蔽性,导致政府监管部门对其非法生产未及
时发现,逃避了监管。
(二)基本情况
1、事故有关单位情况
白银乐富化工有限公司,2005年7月在白银市工商局登记注册,位于白银
区王岘镇的白银区砖瓦厂东侧,法定代表人达某,注册资金102万元,经营范围
为化工产品生产、销售、矿产品、金属材料、机电产品批发零售。2010年变更后
经营范围为化工产品(不包括危险化学品)生产、销售;矿产品(不含特种矿产
品)、金属材料(不含贵金属)、机械设备、电子产品批发零售。
(三)事故经过 日期 时间 描述
2月16日 上午 白银有色集团股份有限公司铜业公司职工邢某有事找白银乐富化工有限公司法定代表人达某。他先后给达某、刘某(达某爱人)多次打电话,但均无法接通。
2月16日 11:00 邢某直接到乐富公司去找达某,经四处寻找,发现达某、刘某和其子3人均倒在车间操作平台上(达某和刘某戴着防毒面具)。邢某见他们一动不动,便拨打“120”急救电话和“119”请求救援。白银市消防支队消防人员赶到后,将3人从车间抬出,经白银市第二人民医院“120”医生诊断达某等3人已经死亡10小时以上。 (四)事故损失情况
此次中毒事故造成3人死亡,直接经济损失7万元。
(五)事故原因分析
经调查取证,白银乐富化工有限公司自2005年9月至2009年9月根据订单
事故案例1:
中石油西南油气田分公司重庆开县川东北气矿
“12.23”特大天然气井喷事故
2003年12月23日22时15分,中国石油天然气总公司重庆开县西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生天然气井喷事故,造成天然气中硫化氢中毒,井场周围居民和井队职工243人中毒死亡、2142人住院治疗、9万余人被紧急疏散安臵、直接经济损失达6432.31万元。这起事故造成的巨大伤亡,在国内乃至世界气井井喷史上也是罕见的。
中石油川东北气矿罗家16H井位于重庆开县高桥镇东面lkm处的晓阳村,井场位于小山坳里,井场周围300m范围内散布有60多户农户,最近的距井场不到50m。当地属于盆周山区,道路交通状况很差。罗家16H井是一口布臵在丛式井井场上的水平开发井,拟钻采罗家寨飞仙关鲕滩气藏的高含硫天然气(硫化氢含量7~10.44%)。2003年12月23日2时52分,罗家16H井钻进至井深4049.68m处,因更换钻具,开始正常起钻,21时55分,录井员发现录井仪显示钻井液密度、电导、出口温度、烃类组分出现异常,钻井液总体积上涨。泥浆员随即经钻井液导管出口处跑上平台向司钻报告发生井涌,司钻发出井喷警报。司钻停止起钻,下放钻具,准备抢接顶驱关旋塞,但在下放钻具十余米时,发生井喷,顶驱下部起火。通过远程控制台关全闭防喷器,将钻杆压扁,火势减小,没有被完全挤扁的钻杆内喷出的钻井液将顶驱的火熄灭。拟上提顶驱,拉断全封闭以上的钻杆,未成功。启动钻井泵向井筒内环空泵注加重钻井液,因与井筒环空连接的井场放喷管线阀门未关闭,加重钻井液由防喷管线喷出,内喷仍在继续,22时04分左右,井喷完全失控。至24日15时55分左右点火成功。高含硫天然气未点火释放持续了18小时左右。经过周密部署和充分准备,现场抢险人员于12月27日成功实施压井,结束了这次特大井喷事故。
经过国务院事故调查组调查,认定这次事故是一起责任事故。有关人员对罗家16H井的特高出气量估计不足;高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟;在起钻前,钻井液循环时间严重不够;在起钻过程中,违章操作,钻井液灌注不符合规定;未能及时发现溢流征兆,这些都是导致井喷的主要因素。有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀,是导致井喷失控的直接原因。没有及时采取放喷管线点火措施,大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散,应急预案欠完善,安全防护设施不足,周围群众疏散不及时,导致事故伤亡损失扩大、大量人员中毒伤亡。