兰州石化硫化氢中毒事故分析

兰州石化“9.8”和大连石化“9.12”两起事故有关材料各位领导，同志们：刚才播放了兰州石化“9.8”生产事故和大连石化“9.12”闪爆事故的录像。

在国庆节前组织的安全生产大检查中，板块有关人员也向各企业做了初步的通报，使各单位对事故有了一个基本的了解。

下面我对这两起事故做进一步的剖析,并就如何汲取事故教训，做好相关工作提出要求。

一、通过分析这两起事故可以看到，事故的发生都是由多个因素同时失控引起的，这两起事故就暴露出以下四个方面的突出问题第一、生产受控管理存在漏洞，尤其是工艺变动管理执行不严肃。

炼化板块25项生产受控管理制度中的《炼化装臵操作规程管理规定》和《生产工艺调整与操作变动监控管理规定》，都对工艺变动管理提出了明确要求。

兰州石化的规章制度也对此做出了相应规定。

但“9.8”事故却暴露出，企业个别基层管理人员对于工艺变动的风险认识不足，未引起高度重视。

对乙烯装臵废碱处理单元接入脱盐水临时管线这一工艺变更，没有进行风险分析，没有履行审批手续，没有对变更制订操作规程，没有进行技术交底和培训，仅以口头要求岗位操作人员在使用后拆除临时管线。

由于废碱处理单元开车前需要先加水进行水运，现场操作人员在水运切换为碱运前，未拆除临时管线，阀门未完全关闭，操作过程没有实行步步确认，最终因现场操作工违章操作，导致废碱液窜入脱盐水系统，致使超高压蒸汽管线和减温器失效破裂，这是事故发生的主要原因。

第二、对炼化生产和设备的风险认识不足，专业管理不到位。

从兰州石化“9.8”事故可以看到，公司和分厂的设备、工艺专业管理部门，对氯离子造成300系列不锈钢应力腐蚀开裂认识不足。

在实际生产中，设计单位和专业管理部门都没有对脱盐水中的氯离子含量提出控制指标要求，也没有进行监控分析，致使超高压蒸汽系统304H材质的管道，在事故前就因氯离子应力腐蚀形成了初始的裂纹，在事故中又因碱液窜入，虽然裂解炉高压蒸汽汽包PH在线监控仪已经显示PH值突增，但岗位人员也没有及时发现，结果造成管线因碱脆急剧开裂。

兰州石化分公司“6.28”火灾事故情况汇报2006年6月28日8时05分，兰州石化炼油厂40万吨/年气体分馏装置在检修后复工开车过程中，发生一起火灾事故。

兰州石化立即启动了事故应急预案，全力组织灭火抢险。

上午9时40分，现场火势得到控制。

因泄漏介质为气相可燃物，为了防止次生事故，现场采取不熄灭明火、控制设备中残存的可燃物稳定燃烧、周边冷却保护的方法。

最后，余火于当晚9时35分全部熄灭。

事故发生后，兰州石化同时启动了环境保护应急预案，组织人员封堵雨排，设立现场围堰，将消防水引入炼油污水处理厂进行处理，并启用3万立方米应急调节池。

同时，进一步加大监测力度，经省、市及兰州石化环保部门对水质和大气监测，周边大气和黄河水质没有受到污染。

在事故抢险过程中，兰州石化消防支队消防队员1名牺牲，10名受伤，其中：6名重度烧伤，4名中度烧伤。

目前，由甘肃省消防局组织的事故调查组正在调查中。

现将兰州石化自行组织调查的有关情况汇报如下：一、装置基本情况兰州石化40万吨/年气体分馏装置始建于2001年10月1日，2003年7月1日建成投产。

该装置是300万吨/年重油催化的中间加工装置，生产工艺采用7塔精馏流程，以300万吨/年重油催化装置生产的经精制装置脱硫后的液态烃为原料，生产丙烯、丙烷、异丁烯、异丁烷等中间产品，为下游装置提供原料。

主要工艺流程如下：脱硫后的液态烃送入本装置的进料罐（D501），通过脱丙烷塔进料泵（P501），经脱丙烷塔进料加热器（E501）加热后进入脱丙烷塔（C501），脱丙烷塔底重沸器（E502）用热水供热。

脱丙烷塔（C501）顶碳二、碳三馏分经塔顶空冷器（A-501）冷凝冷却后进入回流罐（D502），冷凝液自回流罐抽出，一部分由回流泵（P502）送入塔顶回流，另一部分用脱乙烷塔进料泵（P503）抽出，送入脱乙烷塔（C502）。

脱丙烷塔底碳四、碳五馏分依次进入碳四馏分塔（C505）、脱戊烷塔（C506）、脱异丁烷塔（C507）分离出异丁烷、异丁烯和戊烷等馏分。

硫化氢中毒事故原因分析1、没有真正落实好企业安全主体责任用人单位和作业单位及个人在空气不畅，容易产生有毒有害气体可能造成人员中毒和窒息的作业场所（洞室、井坑、管道、容器、打井钻孔和船舱）进行作业时1、没有按照安全操作规程执行；2、没有选择具有相应资质的企业和专业培训的作业人员承担；3、没有建立健全其预防硫化氢等有害气体中毒的岗位责任，作业方案，安全技术措施和事故应急预案；4、作业前未审定作业方案，未进行安全技术交底，没有执行下井作业操作制度；5、没有采取监测、通风、排气等防护措施；6、未配备相应的供压缩空气的隔离式防护装具；7、没有指派专人进行监护。

2、忽视安全生产，冒险进入危险作业场所井下作业项目还没有得到高度重视。

井下作业项目还没有得到各级领导、生产和安全管理人员和作业人员的高度重视，特别是未把下井作业当作一项危险任务来安排和布置，任意选择无作业资格的作业人员从事下井作业，施工人员和管理人员对井下作业缺乏危险辨识和应采取相应的安全保证措施，不了解井下各种气体情况，私自盲干和随意性较大，一但出现问题，抢救措施不当，造成一人中毒多人冒险下井抢救而同时中毒死亡。

3、有关规章制度得不到认真落实有的单位缺乏对《安全生产法》、《建设工程安全管理条例》及行业法规（建设部《排水管道维护安全技术规程》）的学习掌握和自觉贯彻和执行，特别是负责生产和管理人员以及作业人员对行业法规制度和规范标准领会不深，执行不严，有的甚至不掌握或根本不懂，导致施工现场违章指挥，违章作业，施工的安全技术要求、现场安全生产监督、安全防护设备使用等达不到规范要求或根本就没有，作业人员盲目作业而导致人员伤亡。

4、专业性安全教育和培训不到位专业性安全教育和培训不到位，管理和作业人员安全意识淡薄，缺乏自我保护意识对井下作业项目复杂性、专业性、危险性认识不清，不按规范要求佩带配备下井作业专用的安全防护装具，更没有制定事故应急救援预案并执行，从而导致事故发生。

典型事故二十一：中石油兰州石化“1.7”罐区爆炸事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2010年1月7日17时24分，兰州石化公司316#罐区发生火灾、爆炸事故，事故共造成6人死亡、1人重伤、5人轻伤，未造成次生事故和环境污染。

2、事故原因（1）直接原因设备缺陷。

由于316#罐区R202球罐出料管弯头母材焊缝热影响区存在组织缺陷，致使该弯头局部脆性开裂，导致碳四物料大量泄漏，泄漏汽化后的碳四物料蔓延至罐区东北侧丙烯腈装置焚烧炉，遇焚烧炉明火引燃爆炸。

（2）间接原因①特种设备安全监督管理不到位Ⅰ、未按规程规定对事故管线进行定期检验没有按照国家质监总局2003年6月试行的《在用工业管道定期检验规程》规定，对在用工业管道进行全面定期检验，致使R202球罐出料管线母材存在的组织缺陷未被发现和整改。

Ⅱ、未按规定落实事故管线更换计划2007年3月，经检验发现R203、R206、R207球罐底部进出物料管线腐蚀严重、壁厚减薄，定为4级，企业下达了R201、R202、R203、R204球罐底部进出物料管线更换计划。

实际仅更换了R201球罐底部进出物料管线，R202、R203、R204球罐底部进出物料管线一直未更换。

②设备管理人员没有认真履行设备管理职责设备管理部门和有关管理人员，没有按照规定要求对碳四车间R202等球罐进出物料管线进行全面检测检验，在R202球罐管线更换计划下达后，又没有履行监督落实职责，致使事故隐患长期存在并最终导致事故发生。

③安全应急处置设施不完善316#罐区自1986年建成投运以来，未按照《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）规定，对储罐进出物料管道设置自动联锁切断装置，致使事故状态下无法紧急切断泄漏源，导致泄漏扩大并引发事故。

（二）基本情况1、兰州石化公司基本情况兰州石化公司拥有原油加工能力1050万吨/年、乙烯生产能力70万吨/年、化肥生产能力52万吨/年、合成树脂生产能力124.5万吨/年、合成橡胶生产能力17.5万吨/年、炼油催化裂化剂生产能力5万吨/年。

油田公司事故案例分析材料作业三区2010年6月目录一、辽阳石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故分析 (1)二、兰州石化分公司2002年8月27日硫化氢中毒事故分析 (16)三、锦州石化分公司2003年9月12日常减压装置闪爆事故分析 (28)四、大庆石化分公司2004年10月27日硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (40)五、大庆石油化工总厂2004年10月27日硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (52)六、吉林石化分公司2004年12月30日合成气装置爆炸事故、2005年11月13日双苯厂爆炸事故分析 (63)辽阳石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故分析按照会议的安排，辽阳石化要对2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故案例，进行一次再剖析，再认识，以此来警醒大家，共同汲取以往事故的教训，举一反三，警钟长鸣，强化安全意识，进一步做好安全生产工作。

“2.23”事故，对辽阳石化来讲，是一次刻骨铭心、十分惨痛的教训，尽管事过四年之久，但是这次事故的教训是极其深刻的，需要我们经常反思，引以为戒。

辽化人一提起“2.23”，至今记忆犹新。

我到辽化工作近半年了，每次参加“2.23”反思日活动，大家都经常回忆起那令人惨不忍睹的场景。

事故的经过是这样的：2002年2月23日,农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。

7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。

操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。

结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。

整个“2.23”事故调查前后历经半年的时间，而事故善后工作一直持续到2006年。

2005年12月，我刚到辽化工作一个月，就组织人员对“2.23”事故中的重伤人员的赔偿问题进行了专题研究，今年才处理完。

硫化氢油品罐区中毒危害分析及防治对策近年来，因H2S中毒导致人员死亡的恶性事故在石油化工行业频繁发生，以下是2个典型案例。

（1）1992年12月8日8时20分，兰州炼油总厂某装置南侧的含硫污水管线的主干线进行人工挖掘时，7人下到沟内，从东侧一下水井边开始一字向西排列作业。

因违反了下水井管理的有关规定，为掏水、排水方便，将下水井盖打开，在井的西方向又打掉了一个长约1m的“V”形缺口。

由于含硫污水排放的不均衡，从“V”形缺口处处溢的H2S沉积、蔓延至施工人员作业处，至9时40分造成最东面的3人倒下，接着另2名民工也被熏倒，施工人员下到沟内救人，也倒下。

最终造成6名民工中毒，经现场和医院抢救无效死亡。

（2）2003年1月1日7时30分，因停电事故，至使沧州分公司焦化、重整加氢、空压站等生产装置和公用工程系统全面紧急停工，大量燃料气涌向气柜和火炬。

为防止气柜上升过快，在控制室内气柜入口气缸阀未关的情况下，一操作人员到现场关气柜入口阀，在操作过程中，气柜水封突然被瓦斯气冲破，使大量的含硫（事后化验气柜内燃料气中的H2S含量为9％）燃料气连同凝析油、含硫污水急剧冲出，在距气柜15m处，将该操作人员熏倒，送至医院抢救无效死亡。

另外3名现场和操作人员轻度中毒。

从上述2起事故可以看出，在含硫化氢区域的工作人员中毒危险是时刻存在的。

那么，油品罐区作为此类生产区域，是日常作业直接接触H2S较频繁的场所，应如何避免H2S中毒事故的发生呢？油品区是乙烯厂主要裂解原料——石脑油的接收、储存和输送场所，直接接触H2S的作业环节较多，也是易发生H2S中毒事故的地点。

1加强培训，增强自身防范意识1.1认识H2S中毒特点通过培训使职工熟练掌握H2S中毒及救护知识，不仅能够全面掌握其危害、性质和特征，尤其是充分认识人对H2S的嗅觉阈为0.012～0.03mg/m 3。

起初臭味的增强与浓度的升高成正比，当浓度>1000mg/m 3后，反而随着浓度的升高而减弱。

2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）第一篇：2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2017年12月前言中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化”）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。

为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。

本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。

本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。

忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做，会不会犯同样的错误。

忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。

这是我们编写本书的目的。

本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误，还请广大读者批评指正。

2017年12月编者目录2000年事故案例 (1)“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故...............................................................2 “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故...............................................................7 “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.. (8)“12.22”无防护作业氰化物中毒事故...........................................................................10 2001年事故案例.. (11)“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故...................................................................................12 “8.28”检修氨调节阀中毒事故.....................................................................................13 “9.5”检修氨调节阀中毒事故.......................................................................................16 “9.26”吊装口坠落事故. (19)“10.12”劣质阀门法兰断裂事故...................................................................................21 “11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.............................................................................23 2002年事故案例.. (25)“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.................................................................26 “5.24”带电操作触电事故.............................................................................................30 “6.12”违章操作触电事故 (32)“8.27”违规排放硫化氢中毒事故.................................................................................34 “9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故...............................................................38 “10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.........................................................................39 “10.26”清理原油储罐火灾事故...................................................................................42 “11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故...................................................................44 2003年事故案例.. (47)“2.7”叉车车辆伤害事故...............................................................................................48 “4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.. (49)-I-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.................................................................................50 “5.7”私用油、电火灾事故...........................................................................................52 “9.11”加热炉闪爆事故.................................................................................................53 “9.12”减压炉爆炸事故. (55)“10.3”锅炉制粉系统爆炸事故.....................................................................................57 “12.29”处理缠丝机械伤害事故...................................................................................59 2004年事故案例.. (60)“7.8”管线破裂油品泄漏着火事故...............................................................................61 “8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故...................................................................63 “9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故...............................................................................65 “10.27”罐顶违章动火爆炸事故.. (67)“12.30”气化炉超温爆炸事故.......................................................................................69 2005年事故案例.. (71)“2.16”气化炉超温爆炸事故.........................................................................................72 “3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故.. (74)“3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.......................................................................76 “6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.....................................................................77 “9.15”违章进罐窒息事故 (78)“11.13”违章操作装置爆炸事故...................................................................................79 2006年事故案例.. (81)“1.16”误入皮带内机械伤害事故.................................................................................82 “5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.......................................................................84 “5.29”违章操作火灾事故.............................................................................................88 “6.28”检修质量缺陷火灾事故. (91)“7.7”清釜作业闪爆事故...............................................................................................93 “8.14”系统超压爆炸着火事故. (97)-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故...........................................................................................99 2007年事故案例 (101)“2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.................................................................................102 “6.12”压缩机闪爆事故...............................................................................................105 “9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.........................................................................108 “12.28”打包机机械伤害事故.....................................................................................110 2008年事故案例 (112)“1.7”空冷器检修着火事故.........................................................................................113 “1.19”采暖泵站CO中毒事故. (116)“9.12”设计缺陷闪爆事故。