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根管预备是根管治疗的重要步骤之一，其目的是利用机械和化学的方法清除病原刺激物，同时形成适合充填的根管形态并维持根管原有的解剖形态[1]。
完善的根管预备包括两方面，即根管成形和根管清理[2]。
在重度弯曲根管预备过程中易出现各种并发症，如根管偏移、根管内台阶、根管壁侧穿等。
近年来随着镍钛器械的发展，重度弯曲根管预备效果已得到显著改善，但各种镍钛器械由于形态、材质、运动方式和横截面积等存在差异，其预备效果亦有所不同[3]。
本研究以传统手用不锈钢K锉作为对照，评价机用单根锉WaveOne Gold与ProTaper Next镍钛器械对重度弯曲根管的预备效果，为临床根管治疗器械的选择提供参考。
１ 资料与方法1.1 样本收集 收集2017年9月至2018年5月哈尔滨医科大学附属第一医院口腔相关科室新鲜拔除的离体多根牙，置于生理盐水中，4℃保存备用。
纳入标准：①根管通畅，初尖锉为15号K锉；②根尖发育完成，根尖孔封闭良好；③牙根长度相近；④根据SCHNEIDER[2]的方法测量为25°～45°的重度弯曲根管。
共纳入60个独立牙根。
去除牙根表面的软组织及牙石后将60个牙根在齐根管口处截断，定位根管口，拔髓，用不锈钢10号K锉疏通至平齐解剖根尖孔，后退1mm，记录根管的工作长度，平均为11mm。
1.2 器械和材料 WaveOne Gold锉、ProTaper Next 锉、K锉、X-smart根管治疗电动马达均购自瑞士Dentsply Sirona公司，离子溅射仪、扫描电子显微镜购自日本Hitachi公司，超声洁治仪（P5，Newtron XS，SATELEC，法国），17%乙二胺四乙酸溶液（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）（META，韩国），AGFA牙片机（Hanaeus-Kalzir Ca，美国），锥体束CT（KeVo，德国），27G圆头洗涤针（Taruno Eurepa，瑞士），高速旋转手机（上海延祁实业有限公司），快速球钻（德国SBT公司），快速裂钻（德国SBT公司），拔髓针（上海寰熙医疗器械有限公司），5.25%次氯酸钠，生理盐水。
三种根管器械对弯曲根管预备效果的比较研究【摘要】目的：比较3种不同的根管预备器械在根管治疗术中的临床效果。
方法：将门诊90例患者的90颗下颌第一磨牙近颊根管随机分为三组，每组30颗，分别采用protaper profile，，hero642机用镍钛锉冠向下法进行根管预备，记录3组根管预备前后根管影像中器械尖端所在位置，测量并比较3组间根管弯曲度的变化、工作长度变化和操作时间。
结果：根管预备前后b，c组的根管弯曲度变化小于a组，有统计学意义（p0.05）。
3组器械根管预备后工作长度的改变无统计学意义（p>0.05）。
3组器械根管预备时a组所需时间最短，约4min；b组时间最长，约7min，3组器械预备根管所需时间均有统计学意义（p 0.05），见表22.3 根管预备时间比较3种机动镍钛预备系统中，a组根管预备的时间最短，约4min；c组次之，约6min；b组最长，约7分钟。
经统计学分析，3组之间有显著差异（phero642（micromega， besancon， france）的第一代系统有着零度甚至稍微呈负角度切角的锉针刀刃。
而第二代便改成具有正切角刀刃的设计，而此设计大幅度地增加了其切削能力。
hero器械的横切面跟profile相似，同样不具有弧形的凹陷。
而其锥度有0.02， 0.04与0.06，尺寸从20号到45号都有。
这种器械弹性非常好，在旋转的时候也能维持其高度的弹性，但是力量会平均分配在切削区域。
hero器械从器械尖端到柄具有逐渐增大的叶片间距离与不具切削力的尖端。
研究hero的文献指出其根管成形能力跟flexmaster （dentsply vdw， munich）与profile相似[7]，然而有少数的文献指出hero器械会让根管横切面产生较大的变化。
hero器械同样也被发现当使用在严重弯曲的人工仿根管时会造成根管偏移。
完善的根管预备是根管治疗术取得成功的关键。
schilder认为良好的根管预备要在根管清理的基础上，保持根管原有的形态和方向，这一点在临床治疗中常被忽视[8]。
生垦塞旦医型!Q!Q生!旦筮!!鲞筮!i翅墅墅型竺』螋!望型堂望四塑!丛鲤i堕塑垒!g：!Q!Q：∑!!：≥!：塑!：!垒张，牵拉反应严重，需辅助镇静、镇痛药才能完成手术。
1．5统计学方法：计量资料用a-标准差(蟊a-s)表示，用t检验进行统计学处理，以P<0．05为差异有统计学意义。
2结果C SE A组较C E A组诱导时间、手术时间缩短，硬膜外局麻药用鼍少(见表1)，组间比较差异有统计学意义(P<0．05)，麻黄碱用量两组相比差异无统计学意义；麻醉效果比较C SE A组优良率100％，C E A组82．3％(见表2)，差异有统计学意义(P<O．05)；术后随访丽组均未发生头痛、腰痛等并发症，C SE A组与E A组相比优势明显。
表l两组患者诱导、手术时间，硬膜外局麻药及麻黄碱用量的比较(i±s)注：组间比较，8P<0．05表2两组患者麻醉效果的比较[例(％)]注：组间比较，8P<0．053讨论子宫切除术要求镇痛完全，肌肉松弛，骶神经阻滞完善。
C EA并发症少、用药最町控性好、便于术后镇痛，fEl麻醉诱导时间长，麻醉的完全阻滞平面多在第8胸椎至第4腰椎之间，常无法完全阻滞盆腔神经丛，出现较明显或严重的内脏牵拉反应‘“，肥胖、子宫肌瘤较大、子官颈部肌瘤患者的盆腔操作困难。
阻滞不全或麻醉失败发生率较高；腰麻诱导8,t f．1短，镇痛、肌松满意，但麻醉时间町控性差，不利于术后镇痛，术后头痛发生率较高“。
C SEA兼具SA和8lCE A的优点，弥补其不足，起效迅速，镇痛及肌松完善，骶神经阻滞充分，利于盆腔操作，且用药量小，不受手术时间限制，便于术后硬膜外镇痛，尤适用下腹部对肌松要求较高的手术。
C SE A给药可阻滞交感神经节前纤维，使阻滞区小血管扩张，周围阻力下降；硬膜外局麻药注入可降低外周血管阻力，回心血量减少，心排血量下降，对循环的干扰主要表现为麻醉初期血压下降、心率增快等，麻醉前后扩容可防治低血压发生。
机用镍钛锉预备弯曲根管的研究现状（作者： _________ 单位：___________ 邮编： ___________ ）【关键词】牙髓疾病；根尖周疾病；根管制备；根管疗法根管治疗术是牙髓病和根尖周病的基本治疗方法和最佳选择，由根管预备、根管消毒、根管充填三个步骤组成，缺一不可，现代根管治疗术理论认为这三个步骤相互影响、相互补充，其中根管预备是最关键的步骤，其基本要求是在保持原有根管系统形状下扩大根管，这对弯曲根管的预备更为重要。
然而根管系统中弯曲根管的客观存在，以往用不锈钢器械预备时，易发生器械变形折断，根管出现台阶、侧穿、根管偏移拉直等现象，从而影响根管治疗的成功率。
镍钛合金属于记忆合金，其具有高弹性、超柔韧性、抗扭转性和抗折断性。
自镍钛合金材料引入牙科治疗器械以来，20世纪90年代机用镍钛根管预备器械得到了发展。
作为一种新的根管预备器械系统，机用镍钛锂的工作效率高，成形能力强，清理效果好，能缩短操作时间，为弯曲根管预备提供了新的选择。
作者现就几种机用镍钛锂和相应预备技术及它们预备弯曲根管的研究成果进行综述如下。
1弯曲根管的分类弯曲根管分类主要以沿根管长轴来进行，目前最常用的分类法是Schneider ［1］分类法：以唇（颊）舌向X线片测量根管弯曲度，可分为直根管（0〜5°）,中度弯曲（10〜20°）,重度弯曲（25〜75°）。
但用二维的X线片来描述和评价三维的根管弯曲度变化存在局限性。
2机用镍钛锂的种类和预备技术近年来不同设计的机用镍钛锂不断推陈出新，包括Lightspeed、ProFile、Hero642、ProTaper等。
这些器械在锂尖和刃部的设计等方面各有特点，并有相应的预备技术。
2.1 Lightspeed :2］属于非ISO标准器械，由头部、杆部和柄部3部分组成，共22种型号，其特点为：①头部有3种不同的设计，分别为圆柱状、圆锥状和长斜方形；②头部包括3部分，分别为引导尖、刃部和连接平面，引导尖无切削功能，长度在0.05〜0.30mm之间，刃部横断面为U型设计，长度在0.25〜1.75mm之间，类似根管扩孔钻；③杆部光滑无锥度，直径小于头部的直径。
Lightspeed使用逐步后退法预备根管，可与根管扩孔钻结合使用。
使用转速为750〜2000r/min。
2.2 ProFile :3］也属于非ISO器械，由3种类别组成，分别为：① Orifice Shapers （OS），锥度为0.05 〜0.08，共6 支（20 〜80 号），长度为19mm主要用于根管冠方的扩大；②ProFile.06，锥度为0.06，共6支（15〜40号），长度有21mn和25mm两种，主要用于根管中段的预备；③ProFile.04，锥度为0.04，共9支（15〜90号），长度有21mm 25mm和31mm 3种，主要用于根管及根尖段的成形。
ProFile在设计上有以下特点：①与ISO标准器械不同，器械尖端直径呈29%连续递增，仅15号器械尖端直径与ISO标准器械相同；② 器械尖端圆钝，无切削能力，仅有引导作用；③刃部横断面为U型，此形状可提供足够空间，使牙本质碎屑清理出根管，减少根管阻塞或碎屑被推出根尖孔；④切缘以放射状平面与根管壁接触，器械在根管内运动为刨而非锂，可减少根管偏移，同时避免器械锁入根管。
ProFile使用冠根向预备技术，预备后根管呈大锥度，有利于冲洗液深入清洗和牙胶充填。
使用转速为150~ 350r/min。
2.3 Hero642根管锂［4, 5］由9支器械组成，具有3种锥度，每支锂的锥度恒定，分别为0.06、0.04、0.02，长度有21mn和25mm 两种。
根管锂有3个弧形的切刃，正中有一个强有力的内核确保不易折断及预备时根管不易变形，特殊的沟槽利于牙本质碎屑排除和减少进入阻力，3种不同锥度能够减少切削根管壁的面积，以减少根管锂陷入根管壁和折断，独特的尖端设计无切削能力，不与根管壁接触，且始终保持在根管中央，有效防止根管壁侧穿和形成台阶，但根管上段锥度不理想，需扩孔钻配合。
使用冠根向技术预备根管，使用转速为300~ 600r/min。
2.4 ProTaper : 6］是一种最新型的机动镍钛器械，由6支器械组成，包括3支成形锂（SX S1、S2）和3支完成锂（F1、F2、F3），长度有21mn和25mn两种。
其设计特点：①凸三角形的横断面和锋利的刃缘，具有高的切削效率和强的机械性能；②切削刃部的锥度多样、可变、逐渐增加，锥度为0.02〜0.19，可提高弹性和切削力；③改良导向尖，每支器械都有一个无切削功能的导向尖，可避免过分切削根管壁引起侧穿；④刃部全长有连续变化的螺距和螺角，有利于牙本质碎屑的排出，减少碎屑阻塞根管或被推出根尖孔，同时防止器械旋紧锁入根管；⑤器械数量少，操作简便。
ProTaper使用冠根向技术，使用转速为150〜350r/min。
3根管成形能力的比较研究根管预备应达到的目标是：①形成连续的锥度；②使根管最宽处位于根管口，最窄处位于根尖牙本骨质界处；③保持根尖孔的位置。
应用X线双曝光技术、定位X线片技术、Branmante模型系统对离体牙的弯曲根管（弯曲度为15〜40° ）进行研究］7〜11 ］，Lightspeed的根管预备时间平均为8.12min，根管偏移0.11mm，根尖区形态良好，根管偏移发生率为21%根管弯曲度减小少许，但锥度欠佳，仅为0.025 ；ProFile的根管预备时间为6.60min，根管偏移为0.11mm 偏移发生率为20%且弯曲位于根尖1/3段者易发生阻塞。
Lightspeed和ProFile比不锈钢K锂和镍钛手用锂能较好维持弯曲根管的原有形态。
在临床应用中，Hero642的根管预备时间为3.57min，根管偏移发生率为2.35%，根管弯曲度减小1.72 °，根尖阻塞发生率为3.53%，工作长度变短；ProTaper的根管预备时间为 3.42min，无根管偏移，预备后根管弯曲度减小4.02 °，无根尖阻塞发生，工作长度无变化］6，12，13］。
4牙本质碎屑推出根尖孔的定量研究在根管治疗中，术后疼痛的发生和根尖周病变的愈合与牙本质碎屑、牙髓组织、坏死组织、微生物及代谢产物推出根尖孔有关。
有研究］11, 14］用不锈钢K型锂逐步后退法、ProFile冠根向技术预备弯曲根管，结果表明冠根向技术的根尖孔溢出量明显少于逐步后退法；并在显微镜下观察到预备后根管壁残余碎屑分布无规律，薄而分散，极少堆积。
其可能原因是：①冠根向技术先预备根管冠部2/3 , 建立根管冲洗的良好通道，减少根尖部器械进入的冠部阻力；②利用镍钛合金的特性，机用镍钛锂可随根管的弯曲前进，保持根管的原有形状使根尖孔偏移降至最小；③机用镍钛锂的特殊设计使用时是旋转而非提拉，可引导碎屑向根管口方向排出。
5消毒对器械的影响根管器械的消毒常使用高压灭菌和干热消毒。
将ProFile镍钛锂用这两种方法消毒7次，切削能力降低20%消毒14次，则下降超过50%从而延长工作时间］15］。
6器械折断根管预备器械的折断是根管治疗中的常见意外，发生的原因与术者的使用］16］，根管解剖形态，根管器械的设计有关。
Lightspeed 的断针率为8.70%，ProFile 的断针率为8.06%，ProTaper的断针率为5.64% : 17〜19］。
机动镍钛器械的折断表现：一种是器械刃部螺纹松散、不规则或反向紧缩而扭曲断裂；一种是金属疲劳断裂。
扭曲断裂可通过检查发现预防，而金属疲劳断裂则难以预防。
为防止器械的意外断裂］20, 21］，建议术者：①熟悉根管解剖；②操作耐心仔细，遵守操作规程和操作方法；③仔细检查器械，限定其使用次数，这受器械直径和锥度、根管弯曲度和弯曲半径，转速等因素影响；④联合使用手动器械。
但机用镍钛器械的折断问题至今仍未得到控制和解决，有待进一步研究。
7预备方法的运用目前，常用的弯曲根管预备方法是逐步后退法、平衡力技术、冠根向技术和倒敞法。
现介绍后两种方法。
7.1冠根向技术该技术是从根冠段到根尖段，即分为冠部敞开、根中段开通、根尖段预备。
冠部敞开为根尖段预备清理带来方便，但冠向的逐步伸入容易形成台阶，甚至侧穿。
目前多采用改良锂尖的镍钛锂来克服此方法的缺点，笔者所述的ProFile、Hero642、ProTaper 均有此种设计。
此方法的优点：①能够安全迅速地去除牙髓组织和坏死碎屑，不易将根管内坏死组织推出根尖孔；②有利于根管冲洗液清理根管；③能够预备出漏斗状的根管形态，便于根充。
7.2倒敞法［22］是结合冠根向技术和逐步后退法两种方法后改良提出的，分四步完成：①根尖预备至暂时性主尖锂；②采用机用镍钛锂行根冠段敞开；③根尖预备至主尖锂；④用手用器械完成根尖段预备。
此方法的优点：①根冠段敞开后，再完成根尖段预备，可减小根管弯曲度并克服逐步后退法根尖预备时根管锂卡在根冠段的缺点；②根冠段敞开后，有利于根管冲洗液清理根尖段的刺激物和坏死组织碎屑；③在根冠段敞开阶段，反复用暂时性主尖锂预备根管，可保持根管的通畅和原有形状；④适用于大多数弯曲根管的预备，特别是弯曲度大、弯曲突然的弯曲根管。
机用镍钛锂在根管预备中的应用时间不长，其良好的柔韧性，较好的根管成形能力，预示其在根管治疗特别是弯曲根管预备中有良好的应用前景。
随着弯曲根管预备观念的更新，根管器械的改良，以及根管预备方法的提高，目前已经能部分完成S形根管、弯曲度为90°的根管预备，这将进一步提高根管治疗的成功率。
【参考文献】[1 ] Schneider SWAustin , Texas.A comparison of canal preparations in straight and curved root canals [J ] .Oral Surg Oral Med Oral Pathol ，1971，32(3):271-275.:2]郭继华，彭彬，范兵.Lightspeed根管预备器械[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2001，11 (1): 63-65.:3]郭继华，彭彬.ProFile 镍钛合金根管预备器械研究进展]J].国外医学(口腔医学分册)，2000, 27 (3): 142-145.[4]欧阳勇，凌均，陈慧芝.Hero642镍钛机动根管锂在下颌磨牙C形根管预备中的应用[J].中山大学学报(医学科学版)，2004，25 (4) : 374-377.:5]徐琼，凌均，陈罕，等.新型机动镍钛器械预备根管的疗效评价]J].上海口腔医学，2005，14 (1): 2-5.［6］胡晓莉，凌均，陈罕，等.两种镍钛机动器械预备根管的效果分析［J］.中华口腔医学杂志，2005, 40( 1): 30-33.［7］张红艳.3种根管扩大器械预备弯曲根管的体外实验:J］. 口腔材料器械杂志，2002，11 (3) : 123-124.［8］韦曦，张顺彬.镍钛机动根管预备器械对根管弯曲度的影响［J］.上海口腔医学，2001，10 (4): 333-335.:9］韦曦，凌均，张顺彬.镍钛机动预备器械根尖成形能力的研究］J］.中山医科大学学报，2002, 23 (5s): 126-128.:10］凌均，刘沛，韦曦.ProFile 器械两种预备方法对弯曲根管成形作用的实验研究］J］.中华口腔医学杂志，2003，38 (4): 278.［11］刘沛，凌均，高燕.机用镍钛器械预备清理根管效果的定量分析［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2004, 14(3): 158-161.:12］徐琼，范兵，樊明文，等.ProTaper预备弯曲根管的临床评价］J］.中华口腔医学杂志，2004，39 (2): 136-138.:13］徐琼，樊明文，范兵，等.机用镍钛器械预备弯曲根 管的临床研究［J ］.华西口腔医学杂志，2005, 23(4): 286-291.:14］张成飞，赵宝红，林琼光，等.不同根管预备方法对 根尖孔溢出碎屑和液体的影响］J ］.现代口腔医学杂志，2003，17(3): 224-226.Rapisarda E ， Bonaccorso A ，Tripi TR.Effect ofon the cutt ing efficie ncy of rotary endodontic files [J ] .Oral Surg Oral MedOral [16] BaumannMA Roth A.Effect of experienee on quality ofcanal preparati on with rotary ni ckel-tita nium files[J ] .Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod ， 1999, 88(6):714-722.:17］范兵，樊明文，边专，等.根管偏移对充填材料封闭根管能力的影响］J ］ . 口腔医学纵横杂志，2001，17 (2): 83-87.:18］ 张延琳，曹颖光，李明，等.Maillefer ProFile 机用根管器械预备磨牙根管的近期效果分析［J ］ . 口腔医学纵横杂志， [15] sterilizati onni ckel-tita niumPathol Oral Radiol En dod，1999，88(3):343-347.2001, 17 (3) : 208-210.:19］曾志平，韦曦，董显进，等.ProTaper机用镍钛技术在根管预备中的应用研究［J］. 口腔医学，2003, 23(4): 234-236.:20］沈雅，彭彬，范兵，等.镍钛合金根管器械折断的临床分析［J］.中华口腔医学杂志，2004，39 (1): 38-41.:21］倪龙兴，余承军，田宇，等.23例恒牙根管机械预备断针的原因分析和处理］J ］.牙体牙髓牙周病学杂志，2003，13 (8): 451-453.:22］杨锦波，刘天佳，李继遥.倒敞法技术用于弯曲根管的预备［J］.华西口腔医学杂志，2004，22 (2): 123-125.。
