经眶上锁孔入路的内镜解剖及临床应用_赵冬

经眶上锁孔入路的内镜解剖及临床应用赵　冬,刘　祺,王业忠(新疆石河子大学医学院第一附属医院神经外科,新疆石河子832008)中图分类号:R651 文献标识码:A 文章编号:1006-2084(2008)22-3469-03

摘要:随着内镜及显微手术技术的不断成熟,神经内镜辅助下的显微神经外科手术已越来越受到国内外神经外科医师的青睐。在熟悉解剖知识的基础上,眶上锁孔入路的已被许多神经外科医师运用于特定部位动脉瘤、垂体瘤和部分颅脑损伤手术中。本文就眶上锁孔入路的内镜解剖及临床应用予以综述。关键词:锁孔入路;显微解剖;神经内镜

EndoscopicAnatomyofSupraorbitalKeyholeApproachandItsClinicalApplication　ZHAODong,LIUQi,WANGYe-zhong.(DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospital,MedicalSchoolofShiheziUniversity,XinjiangShihezi832008,China)Abstract:Withthedevelopmentofendoscopicandmicrosurgicaltechnology,endoscopic-assistedoperationisacceptedbyneurosurgeryallovertheworld.Onthebaseofanatomy,supraorbitalkeyholeapproachiswidelyusedintreatmentofaneurysm,pituitaryadenomaandbraintrauma.Thisarticlere-viewedtheendoscopicanatomyofsupraorbitalkeyholeapproachanditsclinicalapplication.Keywords:Keyholeapproach;Microsurgicalanatomy;Neuro-endoscope

内镜在外科领域的应用非常普遍,神经内镜在神经外科手术中的应用属微创神经外科。随着现代光学技术、神经影像技术及显微技术器械的高度发展,神经内镜与立体定向、影像神经导航技术、激光技术、人工智能技术及显微外科技术的结合,已从诊断和治疗两方面涉及到神经外科的各个领域,且其适应证更广、治疗效果更好。本文主要介绍经眶上入路的内镜解剖和临床应用。1　神经内镜的优势和局限性1.1　神经内镜的优势在于[1]:①微创性:神经内镜手术结合神经影像导航系统、立体定向技术、超声引导技术、计算机三维成像等新技术,可对病灶精确定位、设计最佳手术入路,避免脑组织的牵拉、神经、血管的副损伤;大多数神经内镜手术,只需要单一小骨孔或小骨瓣开颅,避免传统的大骨瓣开颅。减少了正常脑组织的暴露及损伤,将手术损伤降到最低程度。②直视性:利用优越的照明、摄像及多角度观察等条件,增大可视角度,对观察物体局部放大,视野内从浅表到深部隐蔽区域的细微解剖结构均可清晰显示。消除显微镜直视下的盲区,而且为深部视野提供更好的观察质量,可以将术野情况清晰地同步显示在监视器上,避免了盲目穿刺可能带来的损伤,明显增加手术操作的精确性和安全性。③省时、预后较好:神经内镜手术较常规手术,可简化手术步骤,缩短手术时间,因其不良反应小、并发症相对少而获得较好的预后,且住院时间短,费用相对低。正是由于内镜具有以上优势,使内镜应用于神经外科并成为微侵袭神经外科重要的组成部分。根据内镜在手术中的作用,可分为以下4类[2]:①单纯内镜神经外科手术:所有的手术单纯通过内镜来完成。它需要使用专门的内镜器械通过内镜管腔来完成手术操作。②内镜辅助显微神经外科手术:手术同时使用内镜及显微镜,内镜主要用于解剖结构复杂的病变区或显微镜视野死角,增加术野的暴露、避免病灶遗漏、减轻对脑组织的牵拉、减少术后并发症。③内镜控制显微神经外科手术:手术在内镜影像的导引下借用内镜的光源及监视系统,使用常规显微神经外科手术器械完成显微神经外科手术。④内镜观察:在神经外科操作中利用内镜进行多角度观察来弥补手术显微镜的视野缺陷而不进行其他操作。1.2　神经内镜的手术局限性:①术中遇到出血多,止血手段有限而不得不行开颅手术。②内镜操作空间小,视野狭小,不易切除较大的实质性肿瘤,另外手术都是在脑的深部进行,容易造成重要结构的损伤。③内镜下解剖与显微解剖有本质差异,镜下所见与实际结构不能等同,术中空间定位较为困难,需要术者熟悉镜下定位解剖标志。④内镜器材多且易导致术后感染。要克服内镜手术的局限性,需要术者熟练地掌握内镜下的解剖,熟知内镜下的手术入路及沿途的解剖学标志,从而熟练应用神经内镜进行手术操作[3]。

在我国神经内镜技术蓬勃发展的阶段,许多专家都指出应慎重、稳妥地开展[4]。与此同时出现了

许多面向神经内镜的应用解剖学研究报道(占总发表文献的7%～8%)。这些文献不但丰富了对神经内镜下的解剖学认识,而且培训了临床医师应用神经内镜的技能,为我国神经内镜的应用和发展奠定了良好的基础。3　眶上锁孔入路20世纪后半叶,随着诊断手段更新,对完美的手术的追求,精良的手术设备不断涌现,微创外科应运而生。微骨孔入路,英语为“keyholeapproach”直译为“锁孔入路”,形象地比喻微小的开颅范围,是微创

·3469·医学综述2008年11月第14卷第22期　MedicalRecapitulate,Nov2008,Vol.14,No.22神经外科的重要标志之一。“锁孔”手术的要点是采用最直捷的路径到达病变区,仅保留传统手术入路的“关键”部分,去除其“无用”部分,达到减少正常脑组织暴露和损伤,减少颅外组织损伤的“微侵袭”目的[5]。这与经过门镜窥视的原理相同,门镜孔虽小,但所获远处的视野并不小,且距离门镜越远,视(术)野越大。其优点是手术创伤小,医源性损伤少,手术效果好,将显微神经外科技术提高到一个新的水平。常用的锁孔入路有以下几种:纵裂入路、颞下锁孔入路(翼点入路)、眶上锁孔入路(眉弓入路)。眶上锁孔入路的前身是额下入路,随手术经验的积累和辅助器械的发展骨窗逐渐个体化、面积缩小。近年来国内外有很多作者报道使用该入路治疗前后循环动脉瘤、脑干腹侧病变等[6-9]。眶上锁孔入路(眉弓入路)[10]:患者仰卧,头架固定。根据病灶部位头向后仰10°～15°,根据病灶部位向对侧旋转角度为10°～60°,作眉弓外2/3皮肤切口,从眶上孔外侧至颧突。分离和把轮匝肌向前下牵拉,在颞线切开颞肌筋膜和颞肌。切开额筋膜和骨膜,向眶缘分离。在额骨角钻孔,用铣刀形成长2～3.5cm,宽1.5～2cm骨瓣。对基底动脉瘤,可把眶嵴和部分眶板一起锯下。磨平眶上缘骨窗的内板,以求扩大视野和利于手术操作。弧行剪开硬膜,向眶上缘悬吊。通过开放蛛网膜下腔或脑室释放脑脊液降低脑压,在显微镜直视下放置内镜,并用固定装置固定。能用手术显微镜操作者尽量用显微镜,必要时才辅以神经内镜。术毕应严密缝合硬膜,复位和固定骨瓣,分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。该入路骨窗小,手术通路狭窄深在,熟悉入路中的重要结构定位及手术显露及操作范围十分重要。虽然眶上锁孔入路骨窗仅有2cm×2cm左右,但其操作和显露范围非常广泛。操作主要通过正常神经血管间隙进行,在必要的情况下也采用了一些颅底技术,包括前床突及部分视神经管上壁的磨除、后床突的磨除等,以增加可利用间隙,暴露特定病变。4　眶上锁孔入路的临床应用范围4.1　垂体瘤　垂体瘤手术有经蝶窦入路和开颅入路两类。经蝶窦入路具有创伤小、直视肿瘤、操作方便等优点,适用于微腺瘤、局限于鞍内的肿瘤或部分向鞍上发展的肿瘤,已成为目前应用最广泛的手术入路[11]。但在甲介型蝶窦、肿瘤呈哑铃型向鞍上发展或向额叶发展的患者,通过蝶窦手术有较大困难。鼻腔及蝶窦感染者禁忌使用该入路。经典开颅入路到达鞍区距离短,能直视视神经、视交叉、颈内动脉等结构,对主要向鞍上发展的肿瘤,能安全地解除对这些结构的压迫,但其在显微镜下视野受各种结构的阻挡而明显受限,对鞍隔以下病变处理困难,且手术创伤明显大于经蝶窦入路。眶上锁孔入路暴露范围十分广泛:同侧及部分对侧额叶底面、大部分Willis环结构、海绵窦内侧壁、垂体柄、鞍隔等均能良好的显露。第1间隙和第2间隙可作为手术的主要的利用间隙,具有足够的操作空间。通过该入路可进入中脑腹侧面、基底池,对向后上方发展的垂体瘤亦能很好的处理。打开鞍隔后,能在内镜下看到垂体前叶,切除鞍内肿瘤时亦能避免盲目。眶上锁孔入路治疗垂体瘤的另一优势在于现代内镜的巨大景深。目前临床使用的内镜景深远远大于手术显微镜,对细微结构特别是小血管的显示有很大的优势。视交叉的血供分为两组,前组来自大脑前动脉及前交通动脉,后组来自颈内动脉、大脑后动脉、后交通动脉及基底动脉远端[12]。垂体柄及前

叶则由颈内动脉或/和后交通动脉发出的垂体上动脉供血,视神经的血供也来自这些穿支动脉。保护这些穿支血管对保存和改善视力、防止术后垂体功能低下、尿崩症等有重要意义。在内镜下,这些穿支血管显示均非常清楚,切除肿瘤时能做到有效保护。Badie等[13]采用内镜辅助经唇下-鼻中隔入路切

除垂体大腺瘤12例,其中全切11例,部分切除1例;切除微腺瘤6例,全部全切。经鼻-蝶窦入路切除大腺瘤9例,全切5例,部分切除4例;切除微腺瘤7例,全部全切。其认为经唇下-鼻中隔入路能提供更大的操作空间,适用于向鞍外侵袭的大腺瘤,经鼻-蝶窦入路适用于微腺瘤,优点是创伤小,缩短住院时间。Fahlbusch等[14]认为,内镜对术中解剖结构的辨认极有帮助,内镜辅助经蝶窦入路是复发性垂体瘤手术的首选方法。但该手术入路中增加内镜后更为狭小,术者应锻炼手-眼协调能力,克服操作空间狭小的缺点,同时防止导入内镜时对鼻内结构的损伤[15]。

4.2　颅内动脉瘤　基底动脉分叉部位于鞍背之后,其高度半数与后床突平齐,30%高于后床突,20%低于后床突[16]。基底动脉分叉部动脉瘤患者病变的大

小、伸展方向与周围结构关系也各不相同,其手术一直是神经外科手术的难点。经典手术入路有翼点入路、颞下入路及二者的联合入路。而二者共同缺点是脑牵拉较大,深部照明差,很多情况下操作空间小。人们发展了多种颅底入路,如经海绵窦-床突入路,前颞下经颧弓-侧裂入路,颞下经颧弓-岩尖入路和眶额颞入路等,目的是将深在狭窄的操作空间变得表浅、宽阔,缩短工作距离,扩大操作空间,减少脑牵拉,改善深部照明,到达经典入路无法到达的部位[17]。在蛛网膜下腔出血早期手术的患者,因脑组

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