颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施word精品

颅脑损伤的护理措施重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。

一.常规护理1.严密观察病情生命体征的观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。

2.意识状态意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评（格拉斯评分是意识障碍的评分，第一级是昏迷小于30min，分数13-15；第二级昏迷30min-6h，分数8-12；第三级昏迷大于6h，分数低于7分，它是从睁眼语言运动三方面来评价1.睁眼：能自行睁眼 3分，呼之睁眼 2分，刺痛睁眼 1分。

○2.语言：能对答，定位准确5分，能对答，的○定位有误 4分，能说话，不能对答 3分，仅能发音，不能说话 2分，不能发音 1分○3.运动：能完成吩咐的任务6分，手能指向刺痛部位 5分，刺痛时，四肢回缩4分，刺痛时，双上肢过度屈曲3分，刺痛时，四肢过度伸展2分，刺痛时，四肢松弛刺，无反应1分）分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。

3.瞳孔变化。

检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。

如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。

二、精心护理1.体位对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。

2.吸痰因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松驰、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。

因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。

颅脑损伤护理措施颅脑损伤是指头部受到外力或其他因素造成的脑组织的损害。

这种伤害可能导致轻微的头痛和恶心，也可能导致严重的神经功能障碍甚至生命危险。

因此，对于颅脑损伤的护理措施至关重要。

本文将介绍一些常见的颅脑损伤护理措施。

一、保持呼吸道通畅颅脑损伤患者常常出现呼吸困难，护士应及时观察患者的呼吸情况，保持呼吸道通畅。

如果患者出现呼吸暂停或窒息的情况，应立即采取紧急抢救措施，如进行人工呼吸或使用呼吸机。

二、监测生命体征护理人员应密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温等指标。

如果发现有异常情况，应及时采取相应的护理措施，如调整体位、给予药物治疗等。

三、控制颅内压颅脑损伤后，患者可能出现颅内压增高的情况，这会对脑组织造成进一步的损伤。

护士应密切观察患者的瞳孔大小和反应，以及意识状态的改变。

同时，应采取措施降低颅内压，如保持头部低位、控制体液平衡、给予镇静剂等。

四、预防感染颅脑损伤患者由于抵抗力下降，容易感染。

因此，护士应加强患者的皮肤和黏膜护理，保持清洁干燥。

同时，要注意手卫生和消毒，减少交叉感染的风险。

五、提供情绪支持颅脑损伤后，患者可能出现情绪不稳定、焦虑、抑郁等情况。

护士应给予患者积极的情绪支持，鼓励患者积极面对困难，并提供相应的心理咨询和支持服务。

六、合理用药针对颅脑损伤患者的具体情况，护士应根据医嘱合理用药。

常用的药物包括抗生素、止痛药、抗炎药等。

在用药过程中，要密切观察患者的反应和不良反应，及时调整用药方案。

七、营养支持颅脑损伤患者由于疾病的影响和治疗的需要，常常出现食欲不振、吞咽困难等问题。

护士应合理安排患者的饮食，提供高营养、易消化的食物。

如有需要，还可以通过胃管或肠道外营养支持的方式补充营养。

八、康复护理颅脑损伤患者在恢复期需要进行康复训练，以恢复和改善受损的功能。

护士应密切观察患者的恢复情况，根据康复医师的指导，开展相应的康复护理工作，如运动训练、语言训练等。

颅脑损伤的护理工作是一项复杂而细致的工作，需要护理人员具备专业知识和技能。

颅脑损伤护理常规
一．生活起居
1.病室安静整洁，空气清新，温湿度适宜。

2.生活规律，劳逸结合，适当运动，保持大便通畅。

3.注意安全，防止呛咳、防跌倒坠床、防烫伤等意外。

4. 注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。

二．饮食指导
饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。

忌食辛辣、肥腻、生冷过咸的食物。

三．护理措施
1.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。

2.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。

3．保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。

4．注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。

若有假牙应取下交给家属保管。

5．躁动患者应加保护性约束。

6.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。

四．情志调理
1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解患者的心理状态，及时给予疏
导。

2.缓解患者因疾病而产生的恐惧、焦虑、悲观心理
3.鼓励家属陪伴。

五．康复指导
1．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。

2．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。

3．加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等。

颅脑损伤护理常规【病情观察要点】1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。

2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。

3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。

4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。

5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。

【主要护理问题及相关因素】1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。

2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。

3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。

4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压有关。

5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回流障碍有关。

6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。

【主要护理问题及相关措施】1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬高床头15°—30°。

昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。

给予高流量吸氧4-6L/min。

2.迅速建立静脉通路。

对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有休克者取平卧位，补充血容量。

需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。

3.病情观察和记录。

按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。

4.确保病人安全。

密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。

遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。

妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。

剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。

5.加强营养。

评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食物，少量多餐。

颅脑损伤的护理
一、护理评估
1、评估患者的头部有无破损、出血。

2、评估患者的神志、瞳孔及生命体征变化，了解患者的既往健康状况。

3、了解患者有无头痛及恶心呕吐症状，有无颅内压增高的征象。

4、了解患者及家属的心理反应，患者的自理能力及配合程度。

二、护理措施
1、严密观察患者的病情变化。

2、观察颅内压增高的表现，重视患者的主诉，观察头痛性质和程度，如头痛剧烈、呕吐加重、躁动不安等变化应立即报告医生，做好术前准备。

3、卧位：抬高床头 30 度，以利颅内静脉回流，降低颅内压。

4、保持呼吸道通畅：及时吸痰，持续吸氧。

5、注重营养支持及体液平衡。

6、遵医嘱合理应用脱水剂和抗生素，降低颅内压，预防感染。

7、观察伤口出血情况，妥善放置引流管。

8、做好并发症的预防和护理。

三、健康指导要点
1、避免情绪激动，指导患者练习床上大小便。

2、肢体瘫痪者给予功能锻炼，癫痫患者指导按时服用抗癫痫药
物，躁动患者给予适当约束，防止意外发生。

3、根据病情，指导患者禁食或进流食、半流质。

四、注意事项
1、指导卧床休息，减少外界刺激，做好解释工作，消除畏惧心理。

2、对意识不清或肢体功能障碍者，应保持肢体于功能位，防止足下垂及肢体挛缩和畸形。

颅脑损伤护理【主要护理问题】1.脑组织灌注异常与颅内出血、颅内压增高、脑水肿有关。

2.意识障碍与头部损伤、脑水肿、颅内高压有关。

3.清理呼吸道无效与意识障碍、不能自主排痰有关。

4.有颅内感染的危险与脑脊液漏有关。

5.有营养失调——低于机体需要量的危险与意识障碍、限制入量、长期卧床有关。

【术前护理】1.严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，及时判断病人是否出现脑疝。

2.迅速建立静脉通路，对脑疝病人立即静脉快速滴注脱水药。

3.积极做好病人的各项术前准备。

4.保持呼吸道通畅。

5.有脑脊液耳漏者，患侧卧位，防止脑脊液逆流造成颅内感染。

6.预防颅内感染。

【术后护理】1.卧位术后均应抬高床头15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。

2.生命体征的观察定时监测意识、瞳孔，呼吸、血压等，做好记录。

3.高热护理可采用药物及物理降温两种方法。

对中枢性高热多以物理降温为主，必要时行低温冬眠疗法。

4.预防并发症对于昏迷的病人要定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎；按时给予翻身，保持床单清洁干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，防止压疮发生；躁动病人谨慎使用镇静剂，设专人守护，适当约束，防止坠床及意外发生。

5.冬眠的护理待自主神经受到充分阻滞，机体御寒反应消除，病人进入昏睡状态后，再加用物理降温措施。

降温以肛温32～34℃为宜，冬眠时间一般为3～5日。

停止冬眠治疗时，应首先停止物理降温，再停止冬眠药物。

6.营养支持颅脑外伤或术后应采用静脉输液补充热量，日输液总量一般不宜超过1500ml，以防止脑水肿的发生或发展。

以后可根据病人的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。

颅脑损伤护理常规【概念】颅脑损伤是常见的外科疾病，可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。

根据脑损伤发生的时间和机制可分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。

前者主要有脑震荡、脑挫裂伤，后者主要有脑水肿和颅内出血。

【护理评估】1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。

2、观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。

3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。

（1）有受伤的危险，与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关。

（2）有误吸的危险与意识障碍，进食呛咳有关。

（3）生活自理能力缺陷与患者意识模糊，生活不能自理有关。

（4）尿路感染与留置导尿有关。

（5）便秘与长期卧床有关。

【护理问题】1.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关；2.紧张、焦虑：与突然发病，缺乏自理能力及疾病相关知识有关；3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关；4.有感染的危险：与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关；5.有发生压疮的危险：与长期卧床，肢体偏瘫有关；6.便秘：与长期卧床及排便方式改变有关；有导管脱落的危险：与烦躁有关【护理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高床头15°-30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

2、给予氧气吸入，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。

3、饮食与补液控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。

神志清醒者，可给予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。

4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。

应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。

5、严密观察病情，通过观察病人意识状态，生命体征，瞳孔形状、大小和对光反射了解治疗效果和及早发现脑疝。

6、预防并发症，避免压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染等并发症。

7、术后护理：（1）做好上述护理。

颅脑损伤病人标准护理计划颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。

包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。

临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。

由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。

护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。

常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍；（2）自理缺陷；（3）躁动；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高；（8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能；（10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症--颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。

一、躯体移动障碍二、自理缺陷三、躁动【相关因素】1.脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。

2.尿潴留、排便反射。

3.物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。

【主要表现】病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。

【护理目标】1.病人躁动得到控制或缓解。

2.不发生继发性损伤。

【护理措施】1.密切观察、分析躁动的原因。

2.加床栏，以防坠床，必要时专人守护。

3.不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。

4.适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。

5.遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。

6.妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。

7.加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。

8.修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。

9.消除造成病人躁动的诱因：（1）积极处理脑水肿和颅内高压。

（2）及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。

（3）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。