颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施

颅脑外伤护理措施
颅脑外伤的护理措施主要包括以下几个方面：
1. 观察病情：需要每隔两个小时观察患者的一般情况，包括意识、瞳孔、生命体征等，以及是否有昏迷、瞳孔散大、四肢刺激不动等情况。

一旦发现病情加重的趋势，应及时告知医生，并采取相应的处理措施。

2. 预防并发症：颅脑外伤患者容易发生肺部感染、下肢静脉血栓、褥疮等并发症。

为了预防这些并发症，需要定期翻身、拍背震荡排痰，定期活动双下肢。

同时，保持床铺干燥清洁平整，每2小时翻身一次。

3. 饮食护理：颅脑外伤患者的饮食应以低盐、低脂、高蛋白为主，以减少营养不良的风险，促进患者的恢复。

4. 心理护理：颅脑外伤患者可能会存在心理问题，如焦虑、抑郁等。

护理人员应关注患者的心理状况，并给予相应的心理支持和辅导。

5. 康复训练：对于颅脑外伤患者，康复训练是非常重要的。

应尽早开始各种机能训练和康复治疗护理，加强日常生活、个人卫生、饮食、睡眠等基础护理和培训。

总之，颅脑外伤的护理需要多方面的措施，包括观察病情、预防并发症、饮食护理、心理护理和康复训练等。

这些措施的实施有助于患者的恢复和生活质量的提高。

第二十九章颅脑损伤病人的护理第一节颅骨骨折（一）解剖概要1.颅骨穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折——易形成硬脑膜外血肿。

2.颅底骨面有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。

颅底骨折——易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏。

（二）临床表现1.颅盖骨折①线形骨折②凹陷骨折——需经X线摄片才能发现。

局部脑组织受压或合并有颅内血肿。

2.颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，视为内开放性骨折。

X线摄片检查价值不大，CT有诊断意义。

①颅前窝骨折②颅中窝骨折③颅后窝骨折（1）颅前窝骨折：眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。

（2）颅中窝骨折：耳后乳突区皮下出现淤血。

脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；也会出现脑脊液鼻漏。

可损伤面神经和听神经。

（3）颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12对脑神经损伤。

（三）治疗原则1.颅盖骨骨折凹陷范围>3cm、深度>1cm，兼有脑受压症状者——手术整复或摘除陷入的骨片。

2.颅底骨折——本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。

3.脑脊液漏2周内愈合，4周不自行愈合者——做硬脑膜修补术。

（四）护理措施1.脑脊液漏的护理（1）预防逆行性颅内感染：①每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量；③应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。

④4个禁忌！A.禁忌——鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药。

B.严禁——经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧。

C.禁忌——做腰椎穿刺。

D.避免——用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅。

（2）促进脑脊液外漏通道早日闭合：颅底骨折病人神志清醒者，取半坐卧位，昏迷者床头抬高30°，患侧卧位。

原发性颅脑损伤病理、临床表现、辅助检查、处理原则、护理评估、护理诊断问题、护理目标及护理措施颅脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，前者多为锐器或钝器所造成非火器颅脑开放性损伤和枪弹或弹片造成的火器性颅脑损伤两大类，后者是指头部致伤时脑膜完整，无脑脊液漏。

根据颅脑损伤病理改变的先后分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。

原发性颅脑损伤是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤，原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤。

病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作等。

病理原发性颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。

原发性颅脑损伤主要为神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍，甚至细胞的死亡。

这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性损伤的病理改变。

临床表现1.非火器性颅脑开放伤（1）患者意识变化差别较大，轻者可以始终清醒；重者可出现持续昏迷，患者常有去皮质强直及高热等表现；若继发颅内血肿。

亦可引起脑疝征象。

（2）开放性颅脑损伤多有失血，故常呈面色苍白，脉搏细弱，血压下降等表现，即使伴有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。

2.火器性颅脑开放伤脑组织或脑脊液可自创口溢出，容易发生伤口或颅内的继发感染；伤口可出现活跃性的严重外出血,常伴有失血性休克。

3.脑震荡（1）伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。

（2）可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动过缓、呼吸微弱、肌张力减低、各生理反射迟钝或消失。

（3）清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，成为逆行性遗忘。

（4）常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。

（5）神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查亦无阳性发现。

神经外科常见疾病护理诊断1.颅脑损伤护理诊断颅脑损伤是指头部受到外力暴击而引起的一系列神经系统病变。

护理诊断包括：-高风险性伤害：鉴别患者可能存在的危险因素，并采取相应的措施来预防伤害，如维持床栏垫高，降低摔倒和夜间的风险。

-神经功能障碍：评估患者的神经状态，包括意识、语言沟通、知觉和感觉。

保持颅内压力正常，及时发现并处理脑水肿和颅内出血。

-吞咽困难：观察患者进食时的吞咽困难，如果发现问题，及时采取措施，如适当调整饮食，给予吞咽训练，以避免吞咽误吸。

2.脊髓损伤护理诊断脊髓损伤是指脊髓受到外力损伤而造成的神经功能损伤。

护理诊断包括：-感觉和运动障碍：评估患者的感觉和运动功能，包括肢体感觉和运动功能以及膀胱和肛门功能，及时采取措施防止并发症，并进行针对性的康复训练。

-疼痛：观察患者是否有疼痛的表现，采取相应措施如定期翻身，使用药物来缓解疼痛。

-心理社会问题：对患者进行心理支持，帮助他们适应脊髓损伤后的生活变化，并提供必要的社会支持和康复资源。

3.脑卒中护理诊断脑卒中是指脑血管破裂或者血流中断导致脑部神经细胞损伤的病变。

护理诊断包括：-高风险性伤害：评估患者是否存在跌倒风险，并采取相应的措施，如提供便利的环境、使用辅助工具和提供足够的安全护栏。

-失语：对麻痹和功能障碍的部位进行评估，帮助患者减少沟通困难，提供语言治疗。

-吞咽困难：观察患者的进食过程，如发现吞咽困难，进行及时的干预，如调整饮食质量、改变摄入方式、实施吞咽锻炼。

4.脑肿瘤护理诊断脑肿瘤是指脑部组织异常增生形成的肿块。

护理诊断包括：-疼痛：评估患者的疼痛程度和性质，并采取相应的措施，如药物管理、物理治疗和热敷。

-活动耐受力下降：观察患者的活动能力和疲劳感，评估病情变化，提供适当的支持和康复活动。

-脑积水：鉴别并评估脑积水的症状和表现，包括头痛、呕吐等，随时检查病情，及时进行手术治疗和病情监测。

5.癫痫护理诊断癫痫是指脑细胞异常放电导致的病理性脑功能障碍。

颅脑损伤患者的护理主要护理诊断·有受伤的危险：与意识障碍有关。

·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。

·清理呼吸道无效:与意识障碍有关。

·潜在并发症:癫痫发作。

·有营养失调的危险：与禁食有关。

焦虑、恐惧:与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。

护理措施①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告.②降低颅压·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位.当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时,可采取仰卧位.·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。

·避免胸内压及腹压增高。

·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化,适当应用止痛剂,避免因疼痛不适导致的血压升高。

·正确应用脱水药物以降低颅内压。

·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000~1500ml，但应用利尿药物时,注意防止病人脱水.·控制高热:头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要,必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。

③保持呼吸道的通畅，避免缺氧.④维持体液电解质平衡:每日记录出入量,特别是尿量。

并监测电解质情况,以调节液体的输入.⑤维持营养供给：昏迷的病人早期3~4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常,可应用鼻饲补充营养。

但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。

⑥预防并发症:加强皮肤护理,经常翻身按摩骨突处,避免褥疮发生。

鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。

⑦注意安全,防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外,应加上床挡，保护病人.翻身时注意支托肢体,预防脱臼。

并应防止冷热伤害。

⑧做好术前准备:包括降低颅压、剃除头发。