2015年ICU科第二季度业务/教学查房重型颅脑损伤的护理查房时间：2015年5月28日16:00地点：七楼多媒体会议室主持人：方琼訇参加人员：详见签名单护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。
颅脑损伤是一种常见的外伤。
由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。
无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。
颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。
因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。
在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。
***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。
入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。
现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊断性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，有急诊手术指征，拟"多发伤"收住ICU。
自被发现以来呈深昏迷状态，未进食，持续导尿管引出血性尿液。
入院体格检查：神志深昏迷，体温：36.2℃，脉搏：108次/分，呼吸：32次/分，血压：162/92mmHg。
呼吸深快、GCS评分＝E1+Vt+M3＝4VT，头颅外观无畸形，左额部见一不规则挫裂伤口，长约3.5cm，未缝合，左额颞部见一不规则挫裂口，长约7cm，未缝合，探查见额骨凹陷粉碎性骨折，骨折处见破碎脑组织，双侧眼球向左凝视，眼球无活动，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等，左侧瞳孔直径约5.0mm，直接、间接对光反射消失，右瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消失；鼻外观无畸形，鼻腔见活动性出血，耳廓无畸形，左乳突处见一皮肤挫裂伤，长约2.0cm，未缝合，双外耳道见活动性出血；口唇苍白，气管插管在位、口腔见活动性出血，口角无歪斜，左面部见多处皮肤挫裂、擦伤，长约0.5-2.0cm，未缝合，颈部抵抗，左胸锁关节处见皮肤挫裂伤，长约2.5cm，未缝合；胸部见挫擦伤，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；双侧巴氏征阳性。
四肢肌张力高，四肢感觉、肌力检查不出来。
入科后即在急诊科行术前准备后，送手术室在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。
术毕，由手术室医护人员平车护送我科监护。
入科时，患者双侧瞳孔不等圆，对光反射消失，呼之不应，不能配合查体，所有反射均消失，四肢未见活动，意识为深昏迷，自主呼吸微弱，气管插管距门齿23cm，接呼吸机A/C模式通气，参数调整如下：VT:510ml，Fio2:40%，RR：16n/min，左眼眶见淤青肿胀，双眼球结膜见水肿，双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血；头部敷料见明显渗血，带入左颈部硬膜下引流管一条，持续导尿管一条，见血性尿液引出。
全身皮肤见多处擦伤。
入科后给予1、ICU护理、特级护理、心电监护、重症监护、呼吸机应用等，2、头孢米诺钠、奥硝唑抗感染，奥拉西坦、神经节苷酯钠营养脑神经、地塞米松消肿、酚磺乙胺及尖吻蝮蛇血凝酶止血、混合糖电解质及复方氨基酸营养支持、苯巴比妥抗癫痫，甘露醇及呋塞米脱水利尿，继续输血纠正休克等治疗。
5月5日患者因病情需要予行气管气管切开术。
辅助检查：查颅脑+胸部+全腹部CT（58261）示："1、考虑左侧额叶脑挫裂伤，2、蛛网膜下腔出血，3、左侧顶枕部硬膜下血肿，4、左侧额颞骨、颧弓、上颌骨、双侧颞骨多发骨折，5、全组副鼻窦及双侧乳突气管（考虑积液），6、脑肿胀，7、头颅周围软组织肿胀，8、双肺多发肺挫裂伤，9.两侧肋骨可见多发重叠影，10.左肾高密度影，11.肝、胆、胰、脾未及明显异常"实验室检查：8-24 血常规：白细胞(WBC)10.57×10～9∕L ,血红蛋白Hb96g∕L , 红细胞比积(HCT)0.212,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。
●生化钾(K)3.44mmol/L, 钠(Na)143.4mmol/L。
白蛋白35.49g∕L●8-26 血常规：白细胞(WBC)14.9.×109∕L , 血红蛋白Hb91g∕L , 红细胞比积(HCT)0.241,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。
●8-28 血常规：白细胞(WBC)9.9×109∕L, 红细胞(RBC)3.18×1012∕L, 红细胞比积(HTC)0.304。
●8-29 生化：钾(K)3.29mmol∕L，钠(Na)142.8mmol/L。
●9-2 脑脊液常规：白细胞(WBC)36×10ˆ6∕L , 红细胞(RBC)10364×10ˆ6∕L ，单个核细胞30%，多核细胞70%。
护士长：颅脑损伤患者观察的要点有哪些？这个问题由谁来回答？***：1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。
2.观察颅内压的变化。
3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。
4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。
5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。
6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。
护士长：颅脑损伤患者的护理问题或护理诊断有哪些？***：颅脑损伤的护理问题由以下这些1.脑疝2.脑组织灌注异常3.疼痛4.烦躁、焦虑、紧张5.呼吸型态紊乱/气体交换受损6.清理呼吸道无效7.水电解质紊乱8.营养失调：低于机体需要量9.潜在并发症：肢体废用综合征、尿路感染、便秘10.潜在并发症：消化道出血11.自我形象紊乱12.知识缺乏13.皮肤完整性受损护士长：针对以上问题我们如何做好护理措施***：颅脑损伤患者的护理措施是1.保持病室安静，减少探视。
严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。
2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，脑脊液漏者卧向患侧。
痰多不易吸出时立即予气管切开。
3.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、冲洗，及时更换污染枕巾。
3.头部引流管的护理摇高床头15-30º，更换头部引流袋时注意无菌操作，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管脱出，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅。
外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。
4.保持术部敷料干燥固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。
5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。
6.饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40度,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。
7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。
8.加强基础护理：保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高15-30，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；保持床铺平整、清洁，按时翻身、拍背，一般每2小时1 次，必要时每1 小时1 次，预防压疮和肺部感染。
做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。
体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。
及时更换病号服，防止感冒。
9、心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。
多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
让同病房的已康复的病人给其现身说法。
护士长：该患者有颅底骨折，脑脊液漏，那么谁来说下发生脑脊液漏时我们该如何护理？***：这个问题由我来回答，脑脊液漏的护理：①病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏。
②确定是脑脊液漏，注意：a 卧位，前3~7天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，c抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。
d每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。
e 禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。
f 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。
g 病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。
h 遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理多数漏口在伤后1~2周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可考虑行硬脑膜修补术。
护士长：颅脑损伤的患者观察意识是非常重要的，那谁来阐述下意识障碍的分类？***：意识障碍的分类（1）嗜睡：病人持续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。
（2）意识模糊：表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、精神错乱。
（3）昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，可在强烈刺激下被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。
（4）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光声刺激无反应，对痛苦刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。
