重症监护室护理记录单

ICU谵妄的护理
3.改善环境，舒适护理 妥善安排治疗操作时间，尽量维持患者的 生物钟；房间应设有窗户和钟表并置于患者视 野范围内，以保持时间概念，改善患者的感觉 缺失；医务人员尽量避免在患者床旁讨论病情、 大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的 声音调至合适大小。
ICU谵妄的护理
4.提高操作技能 熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项， 并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析 与处理，对患者说明使用仪器的必要和安全性， 防止患者焦虑不安。监护仪报警时应沉着镇定， 方应迅速，避免造成紧张气氛。
ICU谵妄的护理
8.提高自理能力 当其身体情况允许时，医护人员要鼓励且协助 患者床上料理个人生活，如吃饭、洗漱、活动肢 体等；逐步增加活动，使其正常行为不断得到强 化，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理，活动 后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生， 也减少了ICU谵妄的发生。
护理记录书写要求
ICU综合征概念的提出与变迁
• 1966年Mckegney首次报道了因ICU监护引起精神障碍的 病例。
• 日本学者黑泽提出新概念：入住ICU后，经2～3d的意识 清醒期后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3～4d或直 至转出ICU；症状消失后不留后遗症。
• 专业书刊至少出现过25个名称，以“ICU精神病”、 “ICU综合征”、“术后谵妄”等最多。直到最近医学界 对此有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以 “ICU谵妄” 命名。
以上症状在ICU期间反复发作。
案例二
患者男性，34岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科监护室， 医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。 患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻 止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里 咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在 做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并 强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的 事无印象。

过 程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查
病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压
下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情 况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
• 3．皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮 肤粘膜反映出来。
• 如休克病人：皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白 ；
• 巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的 症状；
• 心肺功能不全：的病人因缺氧而使皮肤粘膜、 特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；
• 失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病 人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有 无皮疹、出血、水肿等情况。
• 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中 没记载，无法证明试敏的事实。无法解释护士是否为患者 提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。
因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地
反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。
当然，也有正面的例子
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为 肠溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此 病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱 后详细记录了灌肠的过程包括询问医生、灌肠的水 温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于 灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致， 病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是 护士自我保护的正面例子。
外出检查管理
情景一
患者需要外CT检查。请 问您如何准备外出检查 ？
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化及途中有可能发生的意外，例如路 过我们大厅的斜坡道，注意滑落等

料作以支持。
现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感， 测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴， 协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。 高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约 100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病 人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。 帮助整理床单位。 合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml， 主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通 知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血 1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、 R及严密观察大便颜色。
2.主观性病历资料：医护人员在
治疗或护理过程中进行观察分析、 判断推理得出的结论。即反应医
护人员对患者及诊治护理等情况
的主观认识。
例：
护理问题
尿潴留
客观资料
患者主诉排尿困难并频繁的小 量排尿，查体膀胱膨胀叩浊
主观资料
由于逼尿肌松弛而引 起的尿道压力增高
便秘
患者主诉已三日未解大便，腹 部稍有胀痛感
四、客观性、主观性资料
1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交 谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记 录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、 辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者 实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及 护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记 录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录 更切实际。
例：
2008-2-13 10Am
一般患者护理记录
姓名 王娜 性别 女 年龄 40 科别 外科 床号 15 病案号 28632

项目督查标准分值顺序摆放。

2无缺页、破损。

2页数过多时护士可收起部分并妥善保管(满100页收起，保留第一页，做好交接班)。

2患者体温突然上升或下降应复测，符合者在体温上方用一小写“v”表示核实。

3物理降温或药物降温半小时后有复测体温，画在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连，下一次所测体温应与降温前体温相连。

3体温低于35℃时，将“不升”用记录在35℃线以下，前后两次体温断开不相连3在同一张体温单上尽量使用同一种体温测量方式，如因病情需要，最多采用两种测温方式。

3体温、脉搏、心率曲线的绘制：肛温以蓝色×表示，腋温以蓝色◎表示；脉搏以红点表示，心率以红圈表示；相邻两次脉搏或心率均用红线相连；使用心脏起搏器的患者，心率以“H”表示；如脉搏或心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“↑”，长度不超过一小格；如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H ”。

4呼吸绘制：呼吸以蓝点表示，使用呼吸器的患者，呼吸应以R（蓝色）表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

呼吸不作为常规测试，特殊需要时按医嘱执行。

3体重、身高记录正确：患者入院时记录体重1次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量并记录。

不能测量者注明“卧床”。

患者入院时测身高一次，以cm计入。

3正确录入临床事件：入院、转入、手术、分娩、回室、出院、死亡时间填写正确：在40~42℃间纵行填写，使用24小时时间制；患者急诊入院，直接进手术室，按入院、手术、回室的顺序填写，入院时间为入病房时间，体温在回室时测量；手术时间以离开病房时间为准。

转入时间由接受科室填写，书写格式正确（转入ICUxx时间）。

3出入量统计正确。

出入量记录在统计出入量当日的相应栏内，如10月15日07∶00~10月16日07∶00，24小时出入量记录在10月15日一栏。

未满24小时总结写明具体时数，如：“16小时出入量总结”。

3无排便者，以“0”表示。