CSICU护理记录单模板

ICU 护理记录书写示范【入科】▲9:00 患者由手术室转入，麻醉未醒，回房血压120/65mmHg,HR120次/分带气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV，Spo299%。

腹腔引流一根遵嘱接引流袋。

（脑内引流管一根，外科医生固定引流管予床头）▲9:00 患者由手术室转入，麻醉未醒，回房130/60mmHg,HR110次/分。

带气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV Spo298%。

右下肢伤口包扎好，有少量渗血，足背动脉搏动弱测右下肢Spo2 80%，趾端皮温低予保暖。

▲9:00 患者由急诊科转入，神志清楚，回房血压140/60mmHg,面罩吸氧5L/min, Spo2 90%.骶尾部有4×6cm Ⅱ度压疮。

（签字）【转科】▲9:00 HR 110次/分BP 120/60 mmHg Spo2 100%.全身皮肤完好，粘膜无破损，右颈内深静脉置管在位通畅，腹腔引流一根接袋，转外一科治疗。

【外出检查】▲9:00 HR 110次/分BP 120/60 mmHg Spo2 100% R20次/分。

由医生陪同下外出行CT检查。

▲9:00 HR 100次/分BP 110/60 mmHg Spo2 99% R25次/分。

患者安返病房。

【调整呼吸机模式】▲9:00 Spo2 98% 医生停呼吸机予导管吸氧5L/min.9:10 Spo2 98%▲9:00 Spo2 88% 通知医生9:03 Spo2 87% 医生停导管吸氧予呼吸机辅助通气，模式SIMV 9:15 Spo2 98%▲9:15 Spo2 96 %医生调呼吸机模式为CPAP9:25 Spo2 94%▲9:15 Spo2 96% 医生拔除气管插管予面罩吸氧5L/min 9:25 Spo2 94%【调微量泵】▲9:00 BP 90/60 mmHg 医嘱多巴胺12 ug/kg/min IV泵入9:10 BP 110/60 mmHg▲9:10 BP 170/110mmHg 医嘱硝普钠5ml/h IV 泵入9:20 BP 150/90 mmHg▲9:20 医生停吗啡IV泵入【静推特殊药物】▲9:10 HR 120次/min ,医嘱NS40m l＋西地兰0.2mg IV 慢9:30 HR 103次/min▲9:10 HR 120次/min 血压85/45mmHg ，医嘱万汶500ml IVD 快9:40 HR 90次/min 血压100/55mmHg▲9:10 4小时尿量100ml,医嘱速尿20mg IV9:30 速尿静推后引出清亮尿液500ml.【操做】▲9:20 医生行右颈内深静脉置管术9:40 医生行右颈内深静脉置管成功，固定好。

备注：
神志：1.清醒；2.嗜睡；3.意识模糊；4.昏睡；5.浅昏迷；6.深昏迷。

瞳孔反射：1.灵敏；2.迟钝；3.无。

人工气道方式：1.经口播管；2.气管切开；3.鼻插管；4.面罩。

吸氧方式：1.鼻塞；2.鼻导管；3.面罩；4.气管插管；5.气切导管。

呼吸音：用√表示清晰1.上低；2.下低；3.上痰鸣音；4.下痰鸣音；5其他。

静脉导管：1.外周；2.中心静脉（a颈内b锁骨下c股静脉)；3.PlCC
管道：1、尿管；2.普通胃管；3.鼻肠管；4.T管；5.切口引流管；6.胸引管；7.腹腔引流管；8.其他通畅用√.
引流液颜色：1.血性；2.褐色；3.黄色；4.其他。

痰色：1.白粘痰；2.黄脓痰；3.稀薄粘痰；4.血性痰；5.粘痰略带血性。

痰量：1.少量；2.中等；3.大量。

约束末梢循环：1.良好；2.水肿；3.青紫：4.其他。

其他护理项目：1.洗头；2.换床单；3.换尿垫；4.换衣裤；5.协助进食水；6.面部清洁和梳头；7.足部清洁；8.趾/指甲护理。

约束部位：1.上肢；2.下肢；3.上下肢；4.胸部。

皮肤：用√完好，有问题请在病情中具体描述皮肤护理：1.气垫床；2.翻身q2h；3.局部皮肤换药（压疮评估见评估表)。

一份完整icu护理记录单范文In the intensive care unit (ICU), the nursing documentation plays a crucial role in providing comprehensive and accurate information about the patient's condition, care provided, and response to interventions. This record serves as a legal document, communication tool, and reference for future care. In this article, I will provide a sample ICU nursing documentation to demonstrate the essential components and the importance of a well-documented record.Paragraph 1: Introduction and Patient InformationIn this ICU nursing documentation, I will present the case of Mr. John Doe, a 55-year-old male admitted to the ICU following a severe motor vehicle accident. The documentation begins with the patient's basic information, including name, age, gender, and admission date. It is essential to ensure the accuracy of this information to avoid any confusion or misidentification.Paragraph 2: Presenting Complaint and Medical HistoryMr. Doe was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain, shortness of breath, and multiple fractures. His medical history includes hypertension, diabetes mellitus, and a previous myocardial infarction. It is crucial to incorporate the patient's presenting complaints and medical history to provide a comprehensive understanding of the patient's condition and potential risk factors.Paragraph 3: Assessment Findings and Vital SignsUpon admission, Mr. Doe's assessment findings revealed a conscious but anxious patient with labored breathing. His vital signs were as follows: heart rate 110 beats per minute, blood pressure 150/90 mmHg, respiratory rate 28 breaths per minute, oxygen saturation 90% on room air. These assessment findings and vital signs indicate the severity of the patient's condition and the need for immediate intervention.Paragraph 4: Nursing Interventions and ResponseNursing interventions implemented for Mr. Doe included administering supplemental oxygen via a nasal cannula, initiating cardiac monitoring, and providing pain management. The patient's response to these interventions was monitored closely. Within 30 minutes, the patient's oxygen saturation improved to 95% on a 2-liter nasal cannula, and his pain score decreased from 8/10 to 4/10. These positive responses demonstrate the effectiveness of the nursing interventions provided.Paragraph 5: Medications and Laboratory ResultsDuring Mr. Doe's ICU stay, various medications were administered, including intravenous morphine for pain control, sublingual nitroglycerin for chest pain, and insulin for glycemic control. Laboratory results showed an elevated troponin level, indicating myocardial injury. These medication administrations and laboratory results are vital to document as they guide further treatment decisionsand provide a comprehensive picture of the patient's condition.Paragraph 6: Collaborative Care and Discharge PlanningThroughout Mr. Doe's ICU stay, a multidisciplinary approach was adopted to ensure comprehensive care. This involved regular communication and collaboration with the medical team, respiratory therapists, physical therapists, and social workers. Discharge planning was initiated earlyto ensure a smooth transition to a lower level of care. The patient's family was also involved in the decision-making process, providing emotional support and educationregarding post-discharge care.In conclusion, a well-documented ICU nursing record is essential for providing comprehensive and accurate information about the patient's condition, care provided, and response to interventions. It serves as a legal document, communication tool, and reference for future care. By incorporating the patient's information, medical history, assessment findings, interventions, medicationadministration, and collaborative care, a complete ICU nursing documentation can be achieved, ensuring high-quality patient care and continuity of care.。

ICU护理记录表(Introduction)ICU护理记录表ICU（Intensive Care Unit）是一种专门为重症患者提供高度监护和特殊护理的医疗单位。

在ICU中，护理记录表被广泛应用，以记录患者的病情、护理措施和观察结果等重要信息，为患者的治疗和监护提供依据。

本文将介绍ICU护理记录表的一般格式和内容要求。

一、ICU护理记录表的格式ICU护理记录表一般采用电子记录，也可以手工填写。

无论采用哪种方式，记录表都需要包含以下基本信息：1. 患者信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

2. 日期和时间：每次记录都需要准确标注日期和时间，方便对照患者病情的变化。

3. 护理记录项：根据患者的病情和需求，护理记录表应包含适当的记录项，如生命体征、患者活动情况、用药情况、护理措施、排泄情况等。

二、ICU护理记录表的内容要求1. 生命体征记录：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量值和变化趋势的记录。

这些数据对于评估患者的生命体征稳定性和疾病进展具有重要意义。

2. 患者活动情况记录：记录患者的饮食摄入、排便、大小便情况，以及活动能力和床位转移情况等。

这些记录可以反映患者的营养状况和身体功能恢复情况。

3. 用药情况记录：包括给予患者的药物种类、剂量、途径和时间等信息。

此外，还需记录患者对药物的反应和不良反应等。

这有助于医生了解患者的用药情况，以及及时调整治疗方案。

4. 护理措施记录：记录护理人员对患者采取的护理措施，如协助通气、导尿、更换敷料等。

这些记录有助于护理人员之间的交流和协作，确保患者的护理质量和安全性。

5. 重要事件及观察结果记录：记录患者的重要病情改变、不良事件和治疗效果等。

这些记录对医生判断患者病情的发展趋势和决策干预措施具有重要意义。

三、ICU护理记录表的优点1. 规范护理质量：ICU护理记录表的使用能够规范护理记录的内容和格式，提高护理的规范性和质量。

2. 便于沟通和交流：护理记录表的统一格式和规范内容便于护理人员之间的沟通和交流，减少信息的丢失和误解。

危重护理记录单范文患者基本信息：患者姓名：年龄：性别：入院日期：病人编号：重要时间节点：入院时间：重症监护室转入时间：手术时间：发病时间：诊断时间：病危时间：病亡时间：主要病情：主要病症：主要病情变化：主要处理措施：主要观察指标：主要护理措施和效果：主要药物治疗情况：主要器械使用情况：特别注意事项：监护仪的监测参数：生命体征观察：详细病情记录：I.入院后病情观察：1.瞳孔、皮肤黏膜呈现：2.牙齿情况：3.喉咙、气管黏膜状况：4.肺部听诊：5.心脏听诊：6.腹部触诊：7.神经系统状况：II.治疗过程记录：1.术前准备情况：2.手术过程情况：3.麻醉方式：4.手术结束后情况：5.麻醉药物使用情况：6.麻醉效果评价：III.护理措施及观察记录：1.呼吸机使用记录：2.RASS评分：3.血液透析/血浆置换记录：4.血容量扩充剂使用情况：5.血糖监测状况：6.神经系统及意识状况：7.皮肤观察情况：8.导尿情况：9.饮食摄入情况：10.患者体位改变情况：11.病情评估及变化：IV.实验室检查记录：1.血常规：2.凝血功能：3.血生化：4.免疫功能及炎症标志物：5.气体分析：6.心血管标志物：7.生化标记物：V.辅助检查结果记录：1.影像学检查：2.心电图：3.脑电图：VI.抢救、抢救前后护理记录：1.呼叫急救的原因和时间：2.快速抢救措施：3.重要器械使用情况：4.抢救药物使用情况：5.抢救效果评估：6.抢救过程中的危险因素和并发症：7.抢救结束后的观察和评估：VII.诊断及治疗计划：1.主要问题诊断：2.次要问题诊断：3.主要问题计划：4.次要问题计划：5.药物治疗计划：6.护理干预计划：7.出院计划：VIII.护理计划实施情况：1.护理操作记录：2.计划外干预情况：3.护理计划效果评价：IX.转归及评估：1.转入其他科室的时间及原因：2.转归评估：3.出院时间：4.出院指导情况：5.出院后随访计划：X.签名及授权：记录人：记录日期：审核人：审核日期：审阅人：审阅日期：授权人：授权日期：备注：。

ICU护理病历一、护理评估：×××，男，72岁。

2014-5-5因中下腹痛排烂便两天入院。

入院诊断：1、急性肠炎？2、高血压病。

2014-4-29急查全腹CT：左中下腹游离气体并乙状结肠肠壁增厚，考虑感染性病变（腹腔脓肿并积气）与肠道穿孔（炎性？肿瘤性？），转入普外二科。

于2014-5-1在全麻下行乙状结肠肠管切除+降结肠造瘘术。

2014-5-4凌晨病人出现气促，予平喘、高流量吸氧等气促稍缓解，但心律上升到130次/分、呼吸40次/分，复查血气分析pO248.4mmHg，HR130次/分，律欠整，遂为进一步治疗转入我科。

患者在普外二科面罩下吸氧下平车转入，转入时神志清，心律欠整，呼吸促，35次/分。

呼吸费力，唇周及肢端发绀明显，SPO287%，可闻及较多痰鸣音。

BP150/92mmHg。

查体：腹稍胀，质稍紧，听诊肠鸣音0次/分。

停留尿管接负压球引出少量黄绿色尿液。

停留一条腹腔引流接负压球引出少量红色液体。

盆腔引流管接袋引出少量淡红色液体。

人工肛门血运较差，排少量黑红色液体。

腹部腹带固定好。

带入右颈内的弯盘，持续输液。

受压皮肤易红。

入室后，无创呼吸机辅助呼吸，放++,8 SPO289-93%,复查血气44.2mmHg，呼吸35次/分，费力。

予静注吗啡，行经口气管插管术，呼吸机辅助呼吸，SPO295%，患者烦躁不安，人机欠协调，BP198/100mmHg，予持续静注安定镇静，患者上呼吸机期间，密切注意呼吸及SPO2情况，人机是否协调。

尿少。

2014-5-5体温39度，予来比林、冰敷。

二、护理诊断1、气体交换受损与肺部感染有关。

2、清理呼吸道无效与痰液粘稠有关。

3、组织灌注量改变与血压高、尿少有关。

4、体温过高与感染有关。

5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。

6、营养失调：低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。

7、有受伤、坠床的危险与病人烦躁乱动有关。