康复医学科重症护理记录单

病重（病危）患者护理记录1、记录内容包括：患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压及其他病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

2、首次记录应包含全面的护理风险评估、病情观察内容。

3、病重(病危)期间至少每天记录一次,病情变化以及护理措施和效果变化随时记录,病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。

记录时间应当具体到分钟。

4、病重(病危)患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

①监护室病重(病危)患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。

监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者记录术前准备情况，术后或治疗后当日记录患者麻醉方式及手术名称、返回病房时间，各种管路情况。

手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。

③出现危急值的患者需记录危急值项目的结果、处置、护理措施及效果。

④有压力性损伤风险的患者应记录采取的预防措施及皮肤完整性评价。

已有损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。

⑤执行输血医嘱后记录输血过程，包括输血种类、数量以及有无输血反应。

⑥新置管路患者记录管路名称、置入体内或外露的长度；管路留置期间再入院患者需要评价管路状态（包括管路类型、置管长度或外露长度，导管是否在位通畅以及穿刺点情况）。

⑦因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。

5、按要求书写非病重(病危)期间患者护理记录，为表格式,项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名,分列显示。

可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

6、抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。

XXX医院康复医学科Braden压疮风险护理单姓名性别年龄入院日期科室病室床号住院号/ID号感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损害4分潮湿持久潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分活动卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分摩擦和剪切力有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分得分护理措施1.体位变换鼓励患者变换体位帮助患者变换体位每天下床坐椅其它2.减少摩擦力和剪切力移动患者时正确使用移动技巧摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起≤30°，特殊情况除外侧卧位﹥30°，特殊情况除外其它3.压力减缓用具的使用气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床肘部和足后跟使用压力减缓装置翻身枕水垫其它4.皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位协助个人卫生，例如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用润肤霜皮肤被排泄物刺激后应做好皮肤护理使用纸尿片或纸尿裤阴茎使用尿套或保鲜袋留置导尿管大便失禁者可安装造口袋或收集器材其它5.营养支持合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲日期评估项目续表说明：（一）适用范围本表适用于存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等情况；或存在生活自理能力差、缺乏自我护理意识患者。

（二）书写说明（1）评估时机：患者入院时评估、其后每个月评估一次、出院前最后评估。

当患者发生病情变化时随时进行评估。

（2）评估内容请在相应空格内打“√”表示。

（3）评估结果说明：此表最高23分，最低6分。

评分在15～18分提示轻度危险；13～14分提示中度危险；10～12分提示高度危险；9分以下提示极度危险。

（4）护理措施如有未涵盖的内容请在空白栏处加以说明，特殊情况可在护理记录单上记录。

（三）相关知识：Braden评分标准说明。

康复医学科管理制度样本一、首诊负责制度二、病历管理制度三、病例讨论制度四、会诊制度五、危急病患抢救制度六、查对制度七、技术准入制度八、危重病患转诊制度一、首诊负责制度1.第一个接待病人的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。

2.首诊医师发现涉及他科的或确系他科的病人时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科。

3.凡遇有多发伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。

4.如患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。

如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向首诊科(室)的领导或医务部(外)汇报，并要落实好接收医院后方可转院。

二、病历管理制度1.者病历由所在科室负责集中、统一保管，由病案室具体负责病历的归档、保存与管理。

2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意，阅后应立即归还，且不得泄露患者隐私。

3.病历因医疗活动或复印、复制等需要带离科室时，应当由科室主任或护士长指定专人负责携带和保管。

4.医务部负责受理复印病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料。

5.发生医疗纠纷或事故时，由医务部指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务部保管。

三、病例讨论制度临床病例(临床病理)讨论1.病例讨论会。

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

2.临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

四、会诊制度1.疑难病例会诊。

凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。

会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。

康复医学科病历书写要求The manuscript was revised on the evening of 2021康复医学科病历书写要求康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。

住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。

1．基本要求：按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号2．主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。

3．现病史：应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。

包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。

（5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

（6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

并注意病人对以往疾病压力的反应。

5．个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。

康复科护理记录单2022年康复科是夯实基础的一年，2022年则是康复科全面发展的关键之年。

为了康复科的和诣发展、增强可持续竞争力，特拟定2022年主要工作计划。

一、工作重点及工作思路2022年工作重点是继续抓好门诊康复科运动作业疗法室建设;做好横向联合，拓展脑损伤、神经损伤等伤病的功能训练;稳定疼痛性疾病及颈肩腰腿痛疾病的诊疗工作;着力建设康复科病房、规范发展康复科病房管理;切实抓好社区康复服务工作;全面启动中医治未病、天灸、亚健康服务等工作;积极开展康复预防、康复治疗等全面康复、完善康复工作体系和服务网络，广泛联系各科专家传播康复信息，普及康复知识;加强业务学习，力争创出科室特色与品牌。

二、工作任务及措施1.定期到其他科室查房，了解病人康复情况，指导相关科室医师开需要的康复治疗项目，指导本科人员制定康复计划及实施。

本科医师熟练掌握各种仪器的适应证，向其他相关科室医师推介本科特色。

2.有计划对本科医师进行全面康复培训，做到康复理论和康复治疗技术每周一小训每月一大训，以提高每位医师的康复理论及康复治疗技术水平。

3.全面开展运动疗法、作业疗法、言语训练、吞咽障碍治疗，拓展脑损伤、脑瘫、骨折术后功能康复、有计划地开展慢阻肺、心脑血管疾病等内科病的康复介入。

4.在院内外宣传康复项目特点，治疗效果，提高社会各界康复意识。

通过病人及时反馈的意见与建议，及时改正我们工作当中的不足，以提高工作质量与服务。

5.对疑难病人进行科内讨论，以提高治疗效果增进康复医疗技术水平。

6.劳务酬金实行二级分配，以工作量为主，结合岗位工作、职称、病人满意度综合考虑。

7.加强住院部病人管理，实行有康复特色的病房管理模式。

由科主任、护士长全面组织实施管理方案，科内人员分为病房管理组、现代康复组、传统康复组、康复护理组。

具体方案如下：病房管理组：周丽医生、区淑环医生负责管理具体病人的检查、诊断治疗、书写病案、康复评定、制定康复治疗方案。