淄博市桓台县医疗保险外伤审批表

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xxx新型农村合作医疗外伤和中毒病人住院报销审核表
医院名称： 科室： 床号： 住院号：
医院填写
伤者姓名
性别
职业
身份证号
现住址
就诊方式
□自送 □“120”急救 □“110”出警 □其他（三轮、出租车等）
入院时间
年 月 日 时 分
受伤或中毒原因
（医生填写）
入院诊断
主治医生（签字）
病
人
或
家
属Байду номын сангаас
填
写
请如实填写受伤或服药信息（包括受伤或服药时间、地点、原因等），并承诺承担相应法律和经济责任。受伤、服药地点所在地或户籍所在地的村（居）委会应如实签署意见（情况不明的，可不签署）。我中心或接诊医院将通过一定形式向社会公布你所填写的信息和村（居）委意见，接受社会监督，也可能派出人员进行现场调查。若因你填写或村（居）委会提供不实信息，造成新农合基金损失的，填写人或村（居）委签署意见人应承担相应经济责任和法律责任。
填表人： 与患者关系： 联系电话：
现住址： 填表时间： 年 月 日 时 分
受伤地调查情况：
村委会（社区或学校）签字盖章
年 月 日
协管员调查意见
调查人签字：
年 月 日
定点医疗机构新农合经办人员审批意见
经办人签字（盖章）：
年 月 日
定点医疗机构新农合主管领导审批意见
审批领导签字（盖章）：
年 月 日
备注：1、医院接诊的同时，主治医生将此表第一栏填写后交于病人或家属，病人或其家属需及时将此表交院新合办送新农合中心初审。如超时申报将按有关规定处理，若住院病人没有此表，新农合基金将不予报销。2、如伤者因某些客观原因（如昏迷）不能自述受伤经过的，由120接诊医生或伤者代理人代为填写。

外伤病人三个表
表1：外伤病人入院登记表
表2：外伤病人申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；二、外伤发生经过；三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行审阅、摘、抄、复制。

如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。

特此申请！
身份证号码：申请人（患者）：
表3：外伤费用报销承诺书
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表医保机构名称：序号：姓名性别年龄联系电话
科别病区床号住院号
住址参保单位（社区、学校）
身份证号社保卡（医保证）号受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
详细情况︻医师填写︼地点：致伤物：
诱因及经过：
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
陪护人
签字受伤人与受伤人关系科主任签字
电话
定点医疗
机构医保
科意见
负责人签字：年月日（盖章）说明： 1、此表由经治医师填写并在住院24 小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在 2 个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式 2 份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各 1 份。