医保外伤证明表.pdf

二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均真实合法有效，无虚假、伪造等行为，且愿意承担由此引发的一切法律责任。
三、本次意外伤害非工伤事故。
承诺人：（与参保人关系：）
年月日
医保经办机构（第三方机构）核实意见：□经核实，不存在第三方责任，可直接结算
□经核实，存在第三方责任，不予直接结算
□暂时无法完成核实，不予直接结
经办人：
（经办机构业务章）
年月日
注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。
2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全，请如实填写。
3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规定办理。
**省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表
姓名
身份证号
参保类型
□职工医保□居民医保
联系电话
参保单位
就诊定点ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗机构
意外伤害情况（由参保人或家属如实详细填写情况过程，可另附页）
说明人：（与参保人关系为：）
年月日
承诺
一、□1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。
□2、本次意外伤害存在第三方责任。

定点
医疗
机构
填写
入院时间
收 治 医院
外伤诊断
医生签字
患者或家属签字
受伤时间、地点、救治经过及现状：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
村（社区）或单位调查情况及意见
外伤调查情况：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
乡镇（街）
劳动就业和社会保障服务中心调查意见
签字盖章：
时 间： 年 月 日
就诊医院
意见
经办人：
时 间： 年 月 日
基本医疗保险外伤申报审批表
城乡居民□职工医保□
备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。
患 者Байду номын сангаас姓 名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
医疗证（卡）号
家 庭 住 址

盖章
经办人员：
年月日
乡镇人民政府（街道办事处）
盖章
经办人员
年月日
注意事项：
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过，证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形，后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科，经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴，否则，费用一律不予支付。
3、此表一式二份，医院、医保中心各一份。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住详细地址
受伤
时间
受伤地点
受伤结论
调查清楚明白，篇幅不够可增加附页）
（注：原因、地点、时间必须准确，致伤方式明确，有无其他方责任）
村委会（社区）
盖章
经办人员：
年月日
乡镇（街道）人社服务中心

2、交通事故由事故发生地交警部门出具责任认定书或就肇事车辆逃逸或无责任事故方的进行证明。
3、其余外伤均需由事发地所在公安、乡镇政府（或街道办事处）就外伤原因及无责任事故方的进行证明。
4、除填写本表外，还需复印入院记录前三页。
受伤事件、原因、伤情：
签名：年月日
收治科室主任审查意见
签名：年月日
单位证明
事发地村委会（居委会）或派出所（交警部门）证明（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方：
证明人签名：联系电话：（单位印章）
年月日
乡镇政府（街道办事处）核查结果：
负责人签名：电话：（单位印章）
年月日
填表说明：1、此表用于蓬溪县参加新农合的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，陈述者及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任。
新型农村合作医疗外伤核查表基本情况患者姓名性别年龄医疗证编号家庭住址住院时间诊治医院诊断个人陈述受伤经过时间地点原因责任及赔付情况签名手印
新型农村合作医疗外伤核查表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
医疗证编号
家庭住址
住院时间
诊治医院
诊断
个人陈述签名（手印）：年月日
主治医师病情简述

附件1：
双城区城乡居民医保患者外伤原因协助调查核实申请函乡镇卫生院：
你乡镇村患者姓名性别年龄医保卡号身份证号。

该患者于年月日时因外伤来我医院住院治疗。

医生在患者住院病历中记录的伤病原因是（描述伤病的时间、地点、原因及经过）：
从以上住院病历的记载显示患者外伤“没有第三方责任”，申请你办协助调查核实。

工作人员（盖章）医院（公章）
年月日
附件1：
双城区城乡居民医保患者外伤原因协助调查核实申请函乡镇卫生院：
你乡镇村患者姓名性别年龄医保卡号身份证号。

该患者于年月日时因外伤来我医院住院治疗。

医生在患者住院病历中记录的伤病原因是（描述伤病的时间、地点、原因及经过）：
从以上住院病历的记载显示患者外伤“没有第三方责任”，申请你办协助调查核实。

工作人员（盖章）医院（公章）
年月日。

身份证号：与患者关系：
申请人所述的外伤原因及过程属实，本人对此证明意见负责。如经核实有伪证行为，愿承担相应责任。
证明人（签名）：
年月日
定点医疗机构接诊医师诊断意见
根据患者伤情诊断，其外伤原因、过程与患者陈述：
□基本相符□不相符
接诊医师（签名）：医院盖章：
年月日
参保地医疗保险管理中心意见
盖章：
年月日
说明：1、本表应于外伤发生之日起三日内提出申请并送交南平市医疗保险管理中心核实；
2、本表一式两份，医保中心、定点医疗机构（放入住院病历中存档）各一份。
南平市城镇职工医疗保险外伤性质认定申请表
患者姓名
性别
出生年月
所在单位
住址
联系电话
就诊医院
社会保障号码陈述Leabharlann 伤原因及承诺受伤详细过程：
申请人承诺：以上陈述的外伤发生的时间、地点、原因及过程完全属实，若经核实有不实之情，愿退还全部补偿款、取消本人当年医保待遇，并承担相应责任。
申请人
年月日
见证人
证明意见
证明人：性别：年龄：住址：

签字：
村委会调查情况： 村卫生室调查情况：
（盖章）
年
月
日
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际不相 （请如实填写核实外伤情况，并承诺如与实际不相符，愿 符，愿承担相应责任） 承担相应责任）
签字： 受伤地辖区派出所调查情况：
年
月
日 Hale Waihona Puke 字：年 月日
接待警官： 镇乡办合医办审核意见：
（盖章）
年
月
日
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任）
签字：
年
月
日
注：1、本表仅供城乡居民基本医疗保险补偿报销专用；2、本表解释权、所有权归七星关区新型农村合作医疗 管理中心，如不属于城乡居民基本医疗保险报销范围，本中心有权收回。
毕节市七星关区城乡居民医保意外伤害情况调查表
患者姓名 家庭住址 医疗证号 522401 受伤部位
受伤时间 及经过 主诉： 管床医生 审核情况
性别
身份证号
联系电话 住院号
所住医院
所住科室 住院费用
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任） 签字： 日期 年 月 日
医院医保 科审核意 （请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任） 见

旬阳县新农合外伤调（核）查证明
注：1、证明人原则上要求二人，证明人必须加盖证明人私章，证言和电话务必真实。

2、村、镇两级对患者伤因要详细调（核）查，真实记录，清楚明了，不能简单的签署“同意上报或者情况属实”等意见。

3、镇合管办根据调（核）查结果，确认无第三者责任，及时填写《旬阳县新农合外伤公示》表，在村、组公示栏上公示七天，如果无第三者责任和无举报投诉，在公示反馈结果栏上签署“无第三者责任和举报投诉”并加盖镇合管办公章。

4、凡外伤住院患者必须填写《旬阳县新农合外伤调（核）查证明》，未按规定要求填写的，定点医疗机构合疗经办人员不予受理。

5、如果调（核）查结果与实际不符，除由责任主体负责追回全部补偿款外，并提请相关部门给予责任人相关处理。

双城区城镇居民医保住院患者外伤原因确认表
（社区）
患者姓名
性别
年龄
户籍家庭住址
现居住地址
联系电话身份证号就诊Fra bibliotek院外伤诊断
入出院时间
医药费总额
患者本人或家属自述外伤原因
注:要求详细表述外伤造成原因、时间、地点、知情人等情况（此说明与后期复核如有不符不予报销）。
患者签字：
知情人证言
与伤者关系
提供身份证复印件并装订报销材料中
伤者自述情况是否属实
是
否
知情人签字： 联系电话：
社区卫生服务中心
审核
核实情况：
审核人： 主任： 公章：
具
体
要
求
此表由患者本人或家属如实填写外伤原因后做出承诺，同时需知情人签字确认属实并经审核部门复核后方可给予报销。如自述情况、知情人证言与其他相关材料不符不予报销。有关人员提供情况要真实可靠，如医药费报出后存在虚假，将追回补偿款并上报司法部门，同时追究法律责任。

新农合外伤患者受伤证明材料第一篇：新农合外伤患者受伤证明材料龙潭区新农合外伤患者受伤证明材料受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对参合患者受伤过程进行调查，经对现场人员、患者家属及相关知情人员询问，调查情况如下：患者姓名：，身份证号：居住地：乡、镇（街道）村社证明人（现场人员、家属、相关人员签字）姓名：，电话：姓名：，电话：，姓名：，电话：受伤过程描述：调查单位（盖章）：调查人姓名（签字）：，联系电话：调查日期：年月日备注：调查单位、调查人、证明人对上述情况真实性负责，并承担责任。

就医机构对外伤患者核实情况受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对收治外伤患者情况进行核实。

1、收到外伤调查材料是否与就诊患者身份相符（），2、调查材料显示该患者是否属于新农合补偿要求（）。

3、经对接诊医生询问患者受伤过程是否与调查材料相符（）。

4、经与患者病历核对，患者受伤过程是否与调查材料相符（）。

5、是否同意给予新农合补偿（）。

医疗机构新农合办公室（盖章）：核实人（签字）：核实日期：年月日备注：核实单位、核实人对核实情况真实性负责。

此证明为获得外伤补偿必备材料，必须归入外伤患者补偿档案。

第二篇：新农合患者住院管理制度（定稿）新农合患者住院管理制度一、入院流程1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。

外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。

2、患者住院时，应出示本人身份证及合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。

3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。

4、入院后新农合患者应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，身份核验书附于病历中。

二、住院管理1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品目录。

附件二
福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表
（本表格一式两份）
备注：1、请用黑色水笔如实填写此表，不得涂改。

2、根据《社会保险法》规定：医保基金不予支付应当由第三方负担的如交通事故、医疗事故、工伤、打架斗殴或其他
刑事、民事责任事故造成伤害所产生的医疗费用。

3、提供材料：参保人身份证原件复印件，如代办须另提供代办人身份证原件及复印件；门诊病历原件及复印件
4、办理地点：
鼓楼分中心：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦2层；
台江分中心：福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼（金源大广场对面）。

基本医疗保险外伤入院审批表模板
附件2：
意外伤害个人承诺书
参保人员姓名：，家庭住址：，身份证号码：，电话号码：，是患者（本人□/代理人□）。

本人或代理人确认：本承诺是本人的真实意愿表达，不以任何理由撤销本承诺。

为保障参保患人的正当权益，杜绝欺诈骗取医保基金现象发生，明确违法行为的法律责任，根据相关政策规定，签订本承诺书。

本承诺书为长春市参保人员意外伤害在办理基本医疗保险治疗时，确认无第三方责任人、无除外条款中情形的书面承诺，按照医保政策规定，对以下条款进行确认承诺。

一、本人通过学习医保政策，知晓长春市参保人员意外伤害的
相关报销规定，了解《关于明确意外伤害费用医保支付有关问题的通知》。

二、本人或代理人保证所提供的意外伤害证明资料（不属于除
外条款）真实合法有效。

三、本人所提供的意外伤害证明，如有虚假，愿意承担一切法
律后果。

四、本承诺书由本人或代理人代理签订，所做出的承诺和本人
意愿完全一致。

五、代理人对委托人的书面承诺内容，自愿承担连带法律责任。

如出现冒名顶替或与事实不符的情况，属于欺诈骗保行为，需承担申请医保报销后的一切经济及法律责任。

患者本人或代理人（签名及按手印），叙述意外伤害原因（由患者本人或代理人填写）。

年月日。

外伤审批表
蓝山县新型农村合作医疗意外伤害病人住院申报表姓名性别年龄身份证号
医疗卡号
就医机构
患者住址
患者受伤时间：
患者受伤地点：
患者受伤原因及详细经过：
患者或其它陈述人（签名）：年月日
主管医生审核受伤过程；
病情简介：
主管医生（签名）：年月日
县农合办审核意见：
签名
年月日
备注：
填表说明：1、此表仅限县内参加农村合作医疗的农民因外伤住院的病人填写。

2、未经农合办签署意见而住院的，病人出院时不予报销医疗费。

定点医院
已给予报帐的，由该医院承担。