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肝硬化腹水、结核性腹膜炎引起腹水、卵巢癌腹水超声鉴别和影像表现肝硬化腹水肝硬化引起腹水通常胆囊壁水肿明显，典型双边征象，中间回声低；而结核性腹膜炎、卵巢癌引起的腹水，胆囊壁不厚或增强略厚。
肝硬化腹水为漏出液，无回声不定形，无固定边界，有浮游的肠伴强回声，并有蠕动。
少量腹水多在腹部两侧及盆底，肝前及膈下可探及无回声。
结核性腹膜炎引起的腹水早期可以观察有无肿大的淋巴结，进而观察肠管有否聚拢、粘连；晚期典型改变是液体内可见分隔光带，回盲部是检查的重点，同时注意有否合并输卵管积水，以排除输卵管结核。
结核性腹膜炎的感染途径多为腹腔内结核灶，或由粟粒型结核引起。
病理类型主要有渗出型、增殖型、干酪型：渗出型也称腹水型，病理改变主要为腹膜充血、水肿、腹水，有粟粒状小结节致腹膜增厚并有纤维蛋白附着、纤维粘连，可形成局限包裹性积液。
增殖型除腹膜增厚、有小结节外，广泛纤维素渗出致腹膜间粘连，或与肠管、大网膜粘连形成饼状、团块状，可并发肠梗阻。
干酪型为进展期表现，出现多个干酪坏死灶及粘连包块，可穿透肠管侵及腹壁，少数病例有疹管、窦道形成。
声像图表现：腹水少至中量，位于肠间隙或其他腹腔内间隙，包裹性积液呈不规则或多个囊腔，边界不整，壁常为肠神组成。
无回声可出现在全腹部（肝前及膈下常无）。
重要的是腹膜、肠系膜增厚，回声增强。
网膜增厚，与周围肠管粘连成饼状。
肠管壁轻度增厚，肠管与肠管可粘连成团，或与腹膜或后腹膜粘连。
腹腔多发淋巴结肿大（或呈低回声结节、或融合、或边界不清、或呈强回声边界清晰结节）。
腹腔可出现边界不清，融合状强回声团块，探头下有肿物感，但声像图不典型。
可同时合并肝结核或其它脏器结核。
卵巢癌腹水卵巢癌腹水量比较大，同时可以看到卵巢的超声改变。
癌细胞在腹膜广泛种植转移所致。
可为血性，程度不同，多为大量。
可发现卵巢异常改变，可在网膜、肠系膜上发现边界不清、弱回声或等回声的转移结节，可有大网膜、肠系膜增厚，网膜饼形成，肠管聚集成团，明显粘连，可引起肠梗阻，可伴发腹腔、腹膜后淋巴结肿大。
肝硬化的病例分析报告4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。
进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。
入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。
现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。
入院后完善相关辅助检查：血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。
尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。
大便常规未见明显异常。
凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。
生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。
心肌酶谱未见明显异常。
乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。
血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。
心电图：未见明显异常。
胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。
腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
肝硬化合并结核性腹膜炎22例临床分析
【摘要】目的探讨肝硬化合并结核性腹膜炎临床诊治疗效分析。
方法对自2006～2010年本科收治的肝硬化合并结核性腹膜炎22例
患者的临床资料进行回顾性分析。对所有患者实施正规保肝、利尿、
支持、对症等治疗并经抗感染（三代或四代头孢菌素）治疗两周无
效后，考虑其为结核性腹膜炎，继而进行抗结核治疗，疗程6～9
个月。结果22例患者中20例腹水逐渐吸收，症状逐渐缓解出院，
后继续抗结核治疗6～9个月，观察半年，无复发。有效率95.5%，
其中2例因肝功能损害加重，经费困难自动出院放弃治疗。结论肝
硬化合并结核性腹膜炎临床诊断较为困难，在保肝治疗的同时采用
抗结核治疗，疗效显著，安全可靠，值得借鉴。
【关键词】
肝硬化；结核性腹膜炎；临床分析
肝硬化患者的病程较长、免疫功能低下，很容易感染结核菌，引
起腹腔等部位的炎症反应。结核性腹膜炎与肝硬化的常见症状均为
腹水，临床诊断困难。现将湖北省咸宁市崇阳县中医院自2006～
2010年收治的22例肝硬化并结核性腹膜炎患者采用抗结核治疗，
效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究22例肝硬化合并结核性腹膜炎患者中，男12例，女10
例，年龄32～70岁，平均43岁，病程2～10年。其中酒精性肝硬
化7例，乙肝肝硬化12例，丙肝肝硬化1例，其他原因2例。所
有患者腹水均为渗出液与漏出液之间，经过抗感染、护肝、利尿、
补充白蛋白或者血浆治疗2～3周无效，临床综合分析考虑为结核
性腹膜炎，经过经过2～4周的诊断性抗结核治疗，效果明显，从
而确诊。
1.2临床表现
本组22例患者中，出现发热症状的有14例，其中11例为午后
低热，3例为不规则发热。体温均低于39度；盗汗12例，腹胀20
例，腹泻7例，尿少3例。22例患者有腹水阳性体征，腹部压痛
10例，有7例腹肌紧张，4例有腹壁揉面感。血常规检查3例正常，
wbc500×106/l的有5例，分类淋巴细胞>50%的20例，中性粒细
胞>50%2例，且均为血常规wbc<4.0×109/l者。结核抗体阳性19
例，结核菌素试验阳性13例，腺苷脱氢酶（ada）升高9例。所有
患者经过多次彩超或肝脏ct检查，确诊为肝硬化。
1.3方法
对所有患者实施正规保肝、利尿、支持、对症等治疗并经抗感染
（三代或四代头孢菌素）治疗两周无效后，考虑其为结核性腹膜炎，
继而进行抗结核治疗，疗程6～9个月。
2结果
22例患者中20例腹水逐渐吸收，症状逐渐缓解出院，后继续抗
结核治疗6～9个月，观察半年，无复发。有效率95.5%，其中2例
因肝功能损害加重，由于经费困难因而放弃治疗。
3讨论
在肝硬化失代偿期，对于有大量腹水的患者经过常规治疗后，仍
无好转，形成顽固性腹水的，首先要考虑恶性腹水及原发性腹膜炎，
当排除这两种情况后，就应考虑是否是合并结核性腹膜炎。在临床
上通过病原学及病理学依据来诊断结核性腹膜炎比较困难。腹膜刺
激征、腹膜紧张、反跳痛、有无腹水等是临床判断腹膜炎的常用依
据，由于此类患者在临床反应上无腹外结核典型结核中毒症状，因
此对于多数病例诊断时要综合考虑诊断依据及辅助检查结果两方
面来考虑。本研究出现腹胀的有20例，14例发热，12例盗汗，腹
泻7例，尿少3例。诊断根据临床表现、腹水常规生化，ppd（+），
血沉增快，行诊断性抗结核治疗有效而确诊。腹水常规生化对诊断
有较高参考价值，但由于该类患者腹水多介于渗出液与漏出液之
间，明显区别于单纯肝硬化腹水之漏出液，有助于诊断。ppd阳性，
有一定诊断价值。腹水结核菌pcr的敏感性较高，但值得注意的是
虽然有效提高了阳性诊断率但存在一定假阳性。ada对单纯结核性
腹膜炎有较高诊断价值，但由于肝硬化漏出液的稀释，部分患者可
能出现漏诊。腹水结核菌培养，由于周期长，阳性率低，不能作为
诊断常规。诊断性抗结核治疗有效是确诊的有效途径，但亦存在肝
功能损害的风险，应综合分析权衡利弊后进行。因此，对该类患者
的诊断，要综合分析，不能过分依赖一项或多项指标。
参考文献
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