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肺动脉高压的规范化诊治（最全版）肺高血压（PH）是一组以肺动脉压力（pulmonary arterial pressure, PAP）增高为特征，伴或不伴有肺小动脉病变为特征的疾病，可引起右心功能衰竭甚至死亡。
目前可将肺高血压分为5大类。
肺动脉高压（PAH）属于其第一大类，是指肺动脉血压增高而肺静脉压力正常，主要原因是肺小动脉原发病变而导致的肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压力在正常范围内。
其主要特征是肺动脉阻力进行性升高，最终导致患者因右心衰竭死亡。
2013年NICE会议将PH做了以下分类：PAH的诊断标准：在海平面状态下，右心导管检查测得肺动脉平均压（PAPm）≥25mmHg，同时肺毛细血管楔压（PAWP）＜15mHg。
需要强调右心导管检查术仍是诊断PAH的金标准。
PAH的诊断包括1、病史，2、体格检查，3、辅助检查，4、鉴别诊断。
1.1症状：通常肺动脉高压早期通常无明显症状，最常见的临床表现为劳力性呼吸困难。
在美国国立卫生研究院(NIH)进行的PPH前瞻性、登记注册研究中，大约60％患者以劳力性呼吸困难为首发症状。
随着病程的进展，所有患者均可出现呼吸困难，其他常见症状有疲乏和活动耐量下降等。
严重肺动脉高压患者休息时也可出现呼吸困难。
大约40％肺动脉高压患者曾发生过心绞痛和晕厥。
由于肺动脉高压的症状没有特异性，因此以上症状仅提示肺动脉高压的诊断或排除其他疾病。
然而当呼吸困难无法用其他疾病解释时，应考虑到肺血管疾病的可能。
1.2既往史、个人史、家族遗传史可以为PH分类提供线索，有助于PAH的鉴别诊断。
2、体格检查：肺动脉高压的体征多与肺动脉压力增高，右心室扩大和右心衰竭有关，常见的有：紫绀；颈静脉充盈或怒张；肺动脉听诊区第二心音亢进，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，胸骨左缘出现抬举样搏动等。
3.1心电图：a、电轴右偏，b、右心室肥厚表现，c、I导联出现s波，d、肺型P波。
3.2胸片：主肺动脉扩张及肺门增大，可出现截断征象等，胸片同时可以发现原发性肺部疾病。
PDE5抑制剂药理特性分析PDE5抑制剂是一类药物，用于治疗勃起功能障碍(ED)等性功能障碍。
这类药物通过抑制磷酸二酯酶5(PDE5)的活性，从而提高一氧化氮(NO)和环磷酸鸟苷(cGMP)在人体中的浓度，进而增加血液流入阴茎并促进勃起。
以下是PDE5抑制剂的药理特性的分析：1.作用机制：PDE5抑制剂通过抑制PDE5的活性，增加cGMP在细胞内的浓度。
cGMP进一步促进血管舒张，增加血液流入阴茎海绵体，使勃起发生。
2.药物代谢：PDE5抑制剂主要在肝脏中代谢。
多数药物通过细胞色素P450酶系统代谢，并以肾脏和粪便的形式排泄出体外。
3.投药途径和生物利用度：PDE5抑制剂可经口服或直接注射使用。
口服给药后，药物在胃肠道被吸收并转运到肝脏，再进入全身循环。
生物利用度在不同的药物中有所差异，通常在50%到85%之间。
4.药动学特性：PDE5抑制剂在体内的半衰期通常在2至4小时之间，但具体数值会因药物种类和个体差异而异。
这类药物通常被肝脏和肾脏迅速代谢和清除。
5.药物相互作用：PDE5抑制剂与一些药物之间存在临床上的相互作用。
例如，与硝酸酯类药物同时使用可能会导致危险的血压下降。
此外，与一些抗真菌药物、抗生素和抗癫痫药物同时使用时，也可能发生药物相互作用。
6.不良反应：PDE5抑制剂在一些患者中可能引起头痛、面部潮红、消化不良和鼻塞等不适反应。
这些不良反应通常是短暂的，出现后自行缓解。
但在极少数患者中，可能会出现严重的心血管不良反应，如心脏病发作和心律失常。
7.适应症和禁忌症：PDE5抑制剂主要用于治疗ED。
此外，也可以与其他药物联合使用，以治疗肺动脉高压等心血管疾病。
禁忌症包括对该类药物过敏、严重心脏病和肝肾功能不全等。
可治性罕见病—（特发性）肺动脉高压症一、疾病概述肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一类以肺动脉压力和肺血管阻力进行性升高为主要特征的肺血管增生性疾病，在儿童时期各个年龄阶段均可发病，严重者可引起右心功能衰竭甚至死亡[1]。
PAH在WHO的诊断分类中被划分为肺高压(pulmonary hypertension，PH)的第一大类，在血流动力学分类中属于毛细血管前性PH。
目前认为，PAH的发生是环境因素和遗传因素共同作用的结果，是一个多因素、多步骤、复杂的病理生理过程，涉及多种细胞和生物化学途径；肺血管内皮受损所致的肺动脉收缩和舒张失衡及肺血管结构的重建是PAH形成的重要机制。
特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH)是PAH 的一种，指没有已知的PAH相关基因突变和明确危险因素接触史及其他相关因素的一类特定疾病。
IPAH非常罕见，国外报道的成人发病率为0.9～2.6例／百万人口／年，儿童没有相关的流行病学资料。
二、临床特征PAH患儿的起病住往比较隐匿，缺乏特异性的症状和体征，其表现与年龄也有关，容易误诊。
婴幼儿患者可出现纳差、生长发育迟缓、倦怠、多汗、气急、心动过速、易激惹等表现；部分婴幼儿患者可出现阵发性哭吵，或在用力后出现发绀。
在婴幼儿期后，儿童PAH患者的症状与成人相似，最常见的症状是活动后气急和乏力。
晕厥也是儿童PAH患者的常见表现。
其他症状还包括干咳、胸痛、胸闷、咯血、头晕、腹胀等。
右心衰竭时可出现颈静脉充盈或怒张、肝大、腹水及下肢水肿等。
与成人不同，尽管儿童PAH患者在出现临床症状时肺动脉压力往往已经很高，但出现水肿等右心衰竭表现者远少于成人患者[2]。
三、诊断儿童PH的病因众多，临床表现多样，症状和体征缺乏特异性，给临床诊断带来一定的困难。
全面、系统的检查和评估对于儿童PH的诊治非常重要，只有在排除引起PH的所有已知病因后，才能诊断为IPAH。
5型磷酸二酯酶抑制原理磷酸二酯酶（Phosphodiesterase，PDE）是一类参与细胞信号转导的重要酶类，它们通过降解环磷酸腺苷酸（cAMP）和环磷酸鸟苷酸（cGMP）来调节细胞内信号传导通路，从而影响细胞的生理功能和代谢过程。
在某些情况下，PDE的活性可能会过高，导致cAMP和cGMP浓度的不适当降低，从而引发一系列疾病，如心血管疾病、炎症性疾病和神经系统疾病等。
因此，PDE抑制剂被广泛应用于临床药物研发中，用于治疗相关疾病。
磷酸二酯酶抑制剂可以通过不同的机制来抑制PDE的活性，包括竞争性抑制、非竞争性抑制和混合抑制。
竞争性抑制是指PDE抑制剂与酶底物（cAMP或cGMP）之间通过竞争结合来抑制酶的活性；非竞争性抑制是指PDE抑制剂通过与酶的其他结合位点结合从而改变酶的构象，最终抑制酶的活性；混合抑制则是上述两种机制的综合。
在这些机制中，竞争性抑制是最常见的。
磷酸二酯酶抑制剂通过抑制PDE的活性，可以提高cAMP和cGMP 的浓度，从而影响多种细胞信号传导通路，包括腺苷酸环路、G蛋白偶联受体信号通路和cAMP依赖性蛋白激酶（PKA）通路等。
这些信号通路与多种生理功能和代谢过程密切相关，因此PDE抑制剂可以在多种疾病的治疗中发挥作用。
在心血管疾病的治疗中，PDE抑制剂可以通过提高cAMP和cGMP的浓度来扩血管和降低血压，从而改善心血管系统的功能。
在炎症性疾病的治疗中，PDE抑制剂可以通过抑制炎症介质的释放和细胞因子的产生来减少炎症反应。
在神经系统疾病的治疗中，PDE抑制剂可以通过调节神经元的兴奋性和信号传导来改善疾病症状。
除了上述疾病外，PDE抑制剂还被用于治疗勃起功能障碍、肺动脉高压和泌尿系统疾病等其他疾病。
在这些疾病中，PDE抑制剂通过提高cGMP的浓度来放松平滑肌和改善血管功能，从而达到治疗效果。
目前，临床上应用较多的PDE抑制剂主要包括磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂和磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂。
摘要重度肺动脉高压可能导致手术围手术期并发症，因此需要有效的治疗方法。
本文报道了两例使用前列地尔联合西地那非治疗心脏围手术期重度肺动脉高压的病例。
结果显示，联合用药可以降低PAP和PVR，改善患者的病情，并减少围手术期并发症的发生。
背景肺动脉高压是一种疾病，其特征为肺动脉内的平均动脉压（PAP）超过25mmHg。
严重的肺动脉高压可导致右心房和右心室的增大和肺泡壁的破裂，这将导致肺循环衰竭和死亡。
手术围手术期患者中发生肺动脉高压的比例很高，因此需要有效的治疗方法。
目前已有研究表明，前列地尔和西地那非可以用于治疗重度肺动脉高压。
前列地尔是一种α1受体拮抗剂，可以扩张血管，降低外周阻力。
西地那非是一种磷酸二酯酶抑制剂，可以提高环磷酸鸟苷（cGMP）的浓度，从而导致血管扩张。
然而，有关前列地尔和西地那非联合治疗的研究仍很有限。
因此，本文报告了两例使用前列地尔联合西地那非治疗心脏围手术期重度肺动脉高压的病例。
方法病例1患者为一名74岁的男性，身高170cm，体重60kg。
患者由于冠状动脉梗死需要行升主动脉瓣替换术，但在手术准备期间发现患者存在重度肺动脉高压。
术前肺动脉压力（PAP）为83 mm Hg，平均动脉压（MAP）为85 mm Hg，肺动脉阻力（PVR）为1172 g·cm-5·s-1。
在手术前7天开始，患者每天口服前列地尔2mg（1mg，每次两次），每天三次口服西地那非50mg。
术前72小时开始，口服西地那非剂量增加到100mg，直至手术前一天。
在手术后的第3天，患者被解除呼吸机，第10天出院。
病例2患者为一名78岁的女性，身高154cm，体重50kg。
患者有冠心病病史，需要手术进行冠状动脉旁路移植手术，但在手术准备期间发现患者存在重度肺动脉高压。
术前PAP为80mm Hg，MAP为75mm Hg，PVR为1020 g·cm-5·s-1。
在手术前7天开始，患者每天口服前列地尔2mg（1mg，每次两次），每天三次口服西地那非50mg。
5型磷酸二酯酶抑制剂在肺动脉高压患者中的应用
作者:王 勇 石志华 潘 磊 北京世纪坛医院 日 期:10/11/2009 10:36:00 AM 点击：1718 第66期
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肺动脉高压是一种病变累及肺动脉血管内皮细胞、肌层以及外膜等，从而使肺动脉血流受限导致肺血管阻力增加、最终导致右心衰竭的综合征。
其发病机制主要通过三条途径：
（1）前列环素信号传导通路：前列环素（PGI2）通过增加细胞内cAMP含量诱导平滑肌细胞松弛和增殖，而PGI2是由血管内皮细胞中的花生四
烯酸在前列环素合酶的作用下合成。肺动脉高压患者体内的前列环素合酶活性降低，PGI2水平下降，导致血管舒张和抗增生作用相对不足，而血管收
缩物质如血栓素水平却增加。
（2）内皮素-1（ET-1）信号传导通路：内皮素是一种21-氨基酸肽，由内皮细胞的内皮素转换酶催化大内皮素而产生，具有强大的促血管收缩
和强力促有丝分裂作用。肺动脉高压患者肺组织内和血浆中内皮素水平明显增加，肺血管清除ET-1能力下降，导致血管收缩和平滑肌细胞增生。
（3）一氧化氮（NO）信号传导通路：NO主要由NO合酶催化精氨酸合成的，通过复杂的途径，作用于血管平滑肌细胞的cGMP，使血管扩张。肺
动脉高压病人NO合成酶表达下降，促进血管收缩和细胞增殖。肺动脉高压患者的预后非常差，据报道肺高压患者的1年、2年、3年、5年生存率分
别在68%~72%，52%~57%，39%~41%，21%~27%。对于肺动脉高压患者如能早期诊断，及时治疗，可望阻止病情的发展，提高生存质量。
在西方国家，肺动脉高压是备受重视的一大类心血管疾病，其治疗方面的研究已经取得了实质性的进展。2004年美国胸科医师学院（ACCP）
及欧洲心脏病学会（ESC）分别依据循证医学证据制定了各自的肺动脉高压诊断治疗指南，规范了临床的诊断和治疗行为，针对三种特殊细胞途径的靶
向治疗药物如前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶 (PDE-5)抑制剂等已被批准用于肺动脉高压的治疗。
在中国，尽管前列环素类似物（如万他维）、内皮素受体拮抗剂（如波生坦）已被批准用于肺动脉高压患者的治疗，但是由于该类药物极为昂
贵，很少有患者能使用该类药物。PDE-5抑制剂则是一种口服方便、安全性高、价格相对低廉的靶向治疗药物。我国经济水平不够发达、卫生条件相
对落后，因此，此类药物能让更多的患者接受，临床上值得推广使用。
PDE-5是一种特异性结合环磷酸鸟苷（cGMP）的磷酸二酯酶，在人体中主要存在于支气管平滑肌及血小板中。PDE-5是代谢cGMP 的主要同工
酶。cGMP 传递信息的同时被PDE-5水解转化为5招DE而失活。cGMP通过降低血管平滑肌细胞中的钙离子浓度而产生强大的舒张血管作用。5型磷酸
二酯酶抑制剂选择性抑制PDE-5对cGMP的水解，从而使cGMP积聚浓度提高，大大增强了其血管舒张效果。PDE-5除了直接扩张肺血管作用外，还能
预防或逆转血管重构。5型磷酸二酯酶抑制剂代表性药物有西地那非（Sildenafil）、伐地那非（Vardenafil）、他达那非（Tadalafil）。其中FDA
批准用于肺动脉高压治疗的药物为西地那非和他达拉非。PDE-5抑制剂可用于WHO肺动脉高压功能分级II~IV级的患者，尤其II~III级的患者使用PDE-5
抑制剂是A类证据。
国外已有多个的临床试验的数据支持PDE-5抑制剂可用于肺动脉高压的治疗。2005年，大规模多中心临床试验SUPER研究的结果在《新英格
兰医学杂志》上发表。该研究对278例肺动脉高压患者（包括特发性肺动脉高压、结缔组织病相关肺动脉高压和先天性心-肺分流的肺动脉高压）应用
西地那非治疗进行疗效观察12周，给予西地那非（20 mg、40 mg或80 mg po tid）治疗12周后，发现其对于患者的活动耐量、WHO心功能分级和血
流动力学指标等均有改善作用。6分钟步行距离（6MWD）分别增加了45 m、46 m和50 m，平均肺动脉压下降3~5 mm Hg，WHO肺动脉高压功能分级至
少改善1级患者的比例分别为28%、36%、42%。根据该研究结果，FDA推荐西地那非治疗肺动脉高压的标准剂量为20 mg po tid。但是一些大型的肺
血管疾病中心发现，原先予50 mg tid治疗的患者，在剂量减至20mg tid口服维持治疗时，病情出现恶化，而增加剂量时病情好转。国外有研究得出
结论，西地那非治疗肺动脉高压的最佳剂量是50 mg tid，与SUPER研究结论不一致。这可能由于本研究入组的患者心功能分级大多为III~IV级，而
SUPER研究入组患者的心功能分级39%为II级。
在中国，西地那非治疗肺动脉高压相关研究已有报道。荆志成等报道了西地那非在中国肺动脉高压患者中使用的有效性和安全性。该研究入选
了60例肺动脉高压患者，给予西地那非（20 mg po tid）治疗16周后，发现其对于患者的活动耐量、血流动力学指标、生存率等均有改善作用，与
国外研究结果类似 。西地那非在中国肺动脉高压患者使用的有效性和安全性已经初步被证实。 国际上对伐地那非研究较少，仅有小规模研究提示
其能够改善肺动脉高压患者的活动耐力及血流动力学效应。目前荆志成等已基本完成一项多中心开放性研究即EVALUATION-1研究，旨在评价伐地那非
治疗肺动脉高压的有效性及安全性。目前初步结果表明肺动脉高压患者长时间服用伐地那非有很好的耐受性，患者能从中获得极大的益处。 他达拉非
在肺动脉高压患者中的应用国外已有相关报道，证实患者可以耐受他达拉非40 mg qd，可以提高患者的运动耐量及生活质量，减少临床恶性事件的发
生。但由于该药在我国尚未上市，目前国内无相关研究开展。
根据已阐明的肺动脉高压发病机制，联合应用针对不同治疗靶点的药物，将使肺动脉高压的治疗更为有效。目前的联合用药方案往往从伊洛前
列素、波生坦及PDE-5抑制剂中任意选择两种或三种联合，而多数专家推荐波生坦和PDE-5抑制剂的联合，用于患者长期治疗。对于急性右心衰竭和
严重心力衰竭的患者，可以考虑伊洛前列素和PDE-5抑制剂短期联合。相关研究表明，联合用药较单一用药明显增加6MWD，减少临床恶性事件的发生，
减轻单一药物剂量过大引起的不良反应。PDE-5抑制剂在肺动脉高压的联合药物治疗当中，占有重要的地位。 随着临床医生对肺血管疾病的逐渐认识，
对肺动脉高压的治疗将日益规范，PDE-5抑制剂在肺动脉高压患者的治疗中必将发挥更重要的作用。
