广东省申请医师资格认定人员基本信息录入表

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单位核章统一编号
姓名性别身份证号民族出生年月日

籍贯出生地点学历毕业学校
所学专业毕业时间参加工作时间现从事主要职业在岗情况
机构代码执业机构(单位)通讯地址
单位类别单位邮政编码联系电话
本人档案存放
单位
地址邮政编码单位性质

现有专业技术
职务任职资格
专业名称取得时间审批机关

现任专业技术
职务
专业名称聘任时间聘任单位

申请专业级别类别
是否还申请其他资格申请资格类
别总数

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