医师执业变更执业多机构备案新版

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。

1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

姓 名性 别民 族 出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学 历 家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题个 人 工 作 经 历时间单位 技术职务证明人2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3.医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日4.多机构备案拟执业机构机构登记号名称机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间意见：拟执业机构意见负责人：印章年月日医师执业注册需提供资料目录序号材料名称备注1 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份填表1、2页2 《医师资格证书》复印件1份验原件收复印件3 身份证复印件1份验原件收复印件4 与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项时使用。

2.一律用钢笔或碳素笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（供首次注册、重新注册、区域变更主要执业机构、跨省级行政区划增加执业机构注册者填写）
3.医师变更（供医师变更执业类别、执业围、执业级别、跨省级行政区划变更主要执业机构注册者填写）
4.多机构备案
5.备注。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔、毛笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近6个月2寸白底免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

3医师变更（同一执业地点变更主要执业机构、变更执业地点、变更执业范围、
4.多机构备案
5.备注。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

欢迎阅读医师执业、更改执业、多机构存案申请审查表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年代日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册、更改执业、多机构存案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。

3.表内的年代日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类型请选填临床、中医（中西医联合）、口腔或许公共卫生。

6.学历应填写与申请类型相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人状况姓名性别民族欢迎阅读专业技术职务出诞辰期年代日任职资格身份证号所学系、专学历业家庭地址及健康状邮编况业务水平考核机构或组织名称、查核培训时间及结果何时何地因何种原由受过何种处罚或处罚其余要说明的问题个技术职时间单位证明人人务工欢迎阅读注：作个人经工作历经历栏如不够，请自行另附页。

医师执业注册（仅供获得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执申请执业申请执业级别业类型范围申请执业机构登机构名称记号申请执业机构地址拟在该邮政编码单位电话机构执业时间自己建议申请人署名：年代日欢迎阅读与拟执业机构聘任（劳动）合同附本执业级别：建议：执业类型：卫生计生执业范围：负责人：行政部门执业地址：建议印章年代日医师更改拟更改注册事项:申请更改注册原由:申请人署名：年代日原执业级原执业类原执业范围别别原执业机机构单位构登记电话名称号邮政编码地址拟执业级拟执业类拟执业范别别围欢迎阅读拟执业机机构单位构登记电话名称号邮政编码地址执业级别：建议：执业类型：执业范围：负责人：拟执业所执业地址：在卫生计印章生行政部年代日门建议4.多机构存案拟执业机机构登构记号名称机构地址邮政编码电话号码有效期开有效期结始束欢迎阅读建议：拟执业机负责人：构印章建议年代日5.备注。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1。

本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2。

一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3。

表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6。

学历应填写与申请类别相应的最高学历.7.“相片"一律用近期小二寸免冠正面半身照.2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)4.多机构备案5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名: 身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。

承诺人:承诺日期:附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；(四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；(八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

医师执业、变更执业、多机构备案所需材料：1.《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》一份；2.《医师注册健康检查表》；3.《医疗、预防、保健机构聘用证明》一份（仅本院医师、研究生填此表，规培生不填此表）；4.《住院医师规范化培训证明》（仅规培生填此表）；5.拟执业机构聘用（劳动）合同复印件一份（仅本院医师提供，研究生、规培生除外）；6.拟执业机构的《医疗机构执业许可证》正本复印件一份（医教部提供）；7.《医师资格证》和申请人有效二代居民身份证复印件各一份；8.《医师执业证》复印件一份（变更注册提供）；9.二寸正面免冠标准照片1张（黑白或彩色均可）；（首次注册）10.执业助理医师申请注册执业医师，须提交助理医师的《医师执业证》原件；具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册前，须在我市二级甲等以上综合医院接受3-6个月的培训，培训机构出具培训考核合格证明。

11.每月1—15日收材料，30个工作日后凭身份证或胸牌领取《医师执业证》原件。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注健康证明兹有，医师资格证编号：，经具备资质医疗机构体格检查，符合目前注册相关要求。

特此证明！四川大学华西医院年月日附：《医师注册健康体检表》医师注册健康检查表2.体检后此表交注册机关。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码:______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1。

本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2。

一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3。

表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6。

学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7。

“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名: 身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。

承诺人：承诺日期:附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：(一)不具有完全民事行为能力的;（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六)在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。

承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：xxx
医师资格证书编码：20154314243312719880911xxx
医师执业证书编码：
填表时间：2017 年04月01 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案
5.备注。

医师多机构备案协议书合同编号：__________第一章：定义与术语1.1定义：本协议中所使用的术语，除非上下文另有规定，均具有如下含义：1.1.1“医师”：指依法取得医师资格证书，并具备相应专业技术职称的医疗卫生专业技术人员。

1.1.2“备案机构”：指甲方或甲方指定的医疗机构，乙方在其多点执业过程中，需向备案机构报备相关信息。

1.1.3“多点执业”：指甲方允许乙方在其执业机构以外的其他医疗机构从事医疗卫生技术服务活动。

1.2术语解释：本协议中所使用的术语，如无特殊说明，均适用相关法律法规及医疗卫生行业的通常理解。

第二章：协议目的与范围2.1协议目的：本协议旨在明确甲方与乙方在多点执业过程中的权利、义务及责任，保障双方合法权益，维护医疗秩序，提高医疗服务质量。

2.2协议范围：本协议适用于甲方与乙方在多点执业过程中的备案、管理、责任划分等事项。

第三章：备案管理3.1备案申请：乙方在多点执业前，应向甲方提出备案申请，提交相关材料，包括但不限于医师资格证书、专业技术职称证书、多点执业协议等。

3.2备案审核：甲方应在收到乙方备案申请后，对乙方提交的材料进行审核，审核通过后，将乙方纳入多点执业备案管理。

3.3备案变更：乙方在多点执业过程中，如需变更备案信息，应提前向甲方提出申请，经甲方审核通过后，予以变更。

3.4备案撤销：在乙方多点执业过程中，如发生违法违规行为，甲方有权撤销乙方多点执业备案，并依法追究其法律责任。

第四章：多点执业管理4.1执业地点：乙方在多点执业过程中，应遵守甲方及多点执业机构的相关规定，严格按照规定的执业地点开展医疗卫生技术服务。

4.2执业范围：乙方在多点执业过程中，应在甲方及多点执业机构核定的执业范围内从事医疗卫生技术服务。

4.3执业行为：乙方在多点执业过程中，应严格遵守医疗卫生行业规范，保证医疗服务质量，不得从事违法违规行为。

4.4执业记录：乙方在多点执业过程中，应如实记录多点执业相关信息，包括但不限于诊疗活动、用药情况、患者满意度等。