张锡纯其调理冲气之论

张锡纯其调理冲气之论

张锡纯其调理冲气之论张锡纯（1860－1933），字寿甫，近代中医学家、教育家，著有《医学衷中参西录》（以下简称《衷中录》）。他学术上不落前人窠臼，善治疑难危重病证，尤精于调理冲气。笔者兹就其调理冲气之论，略抒己见。

冲气上逆之说，出于仲景。张锡纯经多年临床体验，认为“冲气上逆之病甚多，而医者识其病者甚少”。且谓即有识其病者，因未洞悉病因，其治亦不尽合辙。遂撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法 》之文，为时医指点迷津。

冲脉属奇经八脉之一，乃气血汇聚之所。张氏据《临证指南医案·崩漏》某案语，加以充实。谓“人之血海，其名曰冲，为气血汇聚之所，上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护，共为奇经八脉。”男女均有，主生殖发育。

张氏所论冲气，除女科“五冲汤 ”外，其余多散见于内外中风、喘息、吐衄诸门。究其病因多因虚所致。按“冲脉隶于阳明”之理，大意为冲气上冲，胃腑之气亦失其下行之常，或转而上逆，见腹胀、嗳气、呃逆诸证。还指出“冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横”。 观《衷中录》“加味麦门冬汤”之跋语：指出少阴肾虚与阳明胃虚，其气化皆不能下行以收摄镇安冲气,则冲气易于上干。因冲气为病涉及多个脏器，其性质有寒热虚实之殊，故张氏治冲有理冲、安冲、固冲、温冲诸法。今仅浅论镇冲、降冲、敛冲者，因冲气为病多涉及肝、胃、肾，与唐容川“治阳明即治冲也”、“治肝即是治冲”、“安肾气即是安冲”之说基本吻合。

镇冲

镇冲者，镇肝阳之有余，以平冲逆之气。肝属风木之脏，体阴而用阳，具冲和条达之性，既疏泄无形之气，又贮藏有形之血，忌抑遏而喜疏泄。然须肾水阴血以濡养，方使刚劲之质为柔和之体。若肝阴肝血亏损，或肾阴不足，木少濡涵，复加肺气不降，均可导致冲气上冲之证。肾主闭藏，亦主翕纳，原以统摄下焦气化使之息息归根。

张锡纯认为“冲气上冲固由于肾脏之虚，亦多因肝气恣横。”且因“乙癸同源”，肝阳亢者肾阴必虚。阳亢者，所谓“肝阳吸其肾阴，”从而加重“肾虚不摄，冲气上冲”之病理。更有素体虚弱，见阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势者，其治亟宜镇冲。

如《衷中录》有参赭镇气汤，功能降冲逆之气，挽将脱之元阳。主治“ 肾虚不摄，冲气上冲，致胃气不降”之证。方中以人参之补，配伍压力最胜之赭石，且借其下行之力，挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦“ 旋复代赭石汤之义”。复以山茱萸、芡实、山药等酸涩之品以敛固下元，使冲气归宅。（张锡纯言）

若肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，“使脏腑之气化皆上升太过”，致血随气逆升，此时亟宜予镇肝熄风汤。方中重用牛膝折其亢阳，引血下行；合龙骨、牡蛎平肝潜阳，此四者共为急则治标之法。复佐龟板、白芍、元参、天冬等滋阴补肾以济之，使阳不亢而肝风自熄。方中龟板、牡蛎、赭石（铁锈）天冬、元参等，寓“介类潜阳，重镇理怯，酸甘化液，厚味滋阴”，治营液重虚，风阳上冲之意。

肝性刚愎，喜条达而恶抑遏，纯用镇压，或激发其反动之力，故加茵陈、麦芽、川楝疏泄肝气，“以将顺肝木之气。”此乃镇肝潜阳并用，滋阴疏肝兼投，标本齐治之良方，至今仍为医界所常用。张氏于《论脑充血可预防》文中，所附之“建瓴汤”，与该方大体相同，可参阅。一代名医张锡纯用药思路归类一肺虚咳喘用五味子治疗咳喘兼补肾，但是五味子外酸内辛 所以用时必须敲碎，使之酸能能收辛能开，常配牛蒡子。

二虚人咳喘或者虚人失眠，阳气浮于上，常配人参与代石，人参与代石配伍，使补益之气直通涌泉，凡是咳喘之病，都是宠胃之气上逆，凡是失眠治病，都因为虚阳上逆不能下交于肾，比用代石降胃气降虚阳，三 用人参常配鸡内金 因为虚人脉络常用淤血 鸡内金配人参 是人吃了人参不会产生闷气，可化人参之腻，又可活血化瘀。（人参补而升 所以配代石使之降）凡咳喘病 不可盲目用人参，必须配代石引下，气归于肾。四补阴常大剂量山药 于肉 肺阴虚天冬 麦冬 沙参 阴虚常配元参代替之母 三伏天伤阴必用石膏 透热用连翘 和茅根 是热从皮肤散 热从小便处用白芍和滑石 白芍 利尿补阴 滑石利尿滑湿气不伤阴。五

三七活血通络要要 又是止血要药 凡是虚人老咳喘 肺必然气逆和血逆，用三七效果好。咳喘兼肾虚者用配远志，远志苦能补肾酸能化痰理肺 多生肺中津液。六气血两亏 与寒气咳喘者 常用重山药当归 白芍 天冬 之类配干姜 桂枝五味子 细辛小青龙加补阴药治疗。

（小青龙汤喘者去麻黄 加杏仁 有外感加石膏 没有外感加天冬 麦冬已解桂枝 干姜之热）七肺痨咳喘 天气热 肺中气管松 咳喘好转 天气冷肺中气管收缩 咳喘重 此病常肾也虚治疗必须宣通肺气 麻黄配远志加牛蒡子 再用细辛去寒配天冬 花粉 白芍补阴。八 凡是失眠 咳喘 都是因为胃气不降肝气不升 麦芽吵消食 生 用升肝气 人生之气化原是左升右降 代石降胃 麦芽升肝气 气化顺其自然。九伏气化热 串入阳明 不可乱用寒凉 是热无出路 上之肺 咳喘

肺结核治疗用石膏清热元参代之母清胃热 三七 银华解毒 芦根连翘热从皮肤处。10凡是温下焦之药如附子 切不可用升提之药升麻 柴胡之类 用之必火升上烦躁，气虚之人黄芪配升麻 柴胡 升提之力很大11 卑解之药 能缩小便 断不能通小便。不可盲用通利小便之药，凡是水肿 淋病不可盲目使用。12大气下陷 右部寸关脉必沉 肝部又热 左关脉弦补气黄芪配柴胡 清肝热白芍配龙胆草。心阳虚 干姜配桂枝。13桂枝一药 气升者与升药则升 气降者遇降药责降，能升能降山药 芡实不慎又能收敛下焦气化，龙骨 牡蛎 敛正气不敛邪气。 14凡是食后气上冲 都是胃气不降，治疗必须降胃气用代石，泄肝气，肝为将军之官，内有相火，其性刚烈，不可强制，用药用麦芽 茵陈 舒其肝气不至于升提，顺其肝木柔和。凡是肝郁胃气不降者都用麦芽

茵陈升肝 代石 半夏 降胃气。凡是病遇胃气不降者 往往不用柴胡，因为用柴胡 升提之力很大，是胃气不降，用了恐怕下引之气上逆。张锡纯对中医肝胆理论的创新生理病理

1．1 肝主持全身气化张锡纯认为，在人身这个小天地中最关键的是气化，其中肝主一身之里，主持气化。如人体阴阻协调，升降出入，先后二天互济，心肾交通，气血生化等皆由肝主气化来完成。这是因为：生理方面，肝主持全身气化。首先，肝通过升发元气而施行气化。人身气化过程必赖脏腑协调，才能周流不息，而肝主疏泄，为风木之脏，发生之始，肝膈之下垂者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身。其次，肝不断促使先后二天相互资生。因肝属木，木之条上达，木之根下达，肝气能上达，故能助心气之宣通；肝气能下达，故能助肾气疏泄，可见肝能疏泄先后二天之气，促使生化不已。再次，肝主气化依赖脾胃相助。肝木能侮脾土，亦能疏脾土，无论是肝疏泄太过或不及，皆可见饮食不消之证。然而肝气宜升，胆火宜降，非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下行则胆火不降。其道理为“五行之土原能包括金、木、水、火四行，人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金、本、水、火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升；胃气下行则胆火自随之下降也”。

病理方面，肝病影响气化。既然肝主气化，肝病必然影响气化，但有虚实的不同。一方面，气机壅滞，责肝之实。如肝气胆火挟冲胃之气上冲而作喘；痰涎壅滞冲气上冲于贲门；二便不通，与肝有关，因肾为二便之关，肝主疏泄为肾行气；中风病变关键也在肝，因肝木失和，风自肝起，同时肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，造成脏腑之气化皆上升太过，血上注于脑也因之太过。因此，这些病变基本病机为气机壅滞，都属实证，皆责之于肝。另一方面，张锡纯认为古人论肝虚多言其阴虚，临床上既有肝肾阴虚者，亦有肝气虚寒者，其诊断要点在于左脉微弱或沉迟，证见饮食减少、及赢瘦，或胁部、腰腿及四肢作疼，或小便难，或有寒热等。病机为肝气虚，肝阳不振，气机不得畅达之故。因而张锡纯认为肝阳不振，肝气郁而下陷，皆为肝虚之证。

1．2 气虚欲脱其脱在肝 张锡纯以前论脱证，包括阳脱、气脱、血脱，温病学说兴起之后，又着重论述了热邪耗伤肝肾真阴的阴脱及气津两脱一类脱证。从肝论脱，乃张锡纯首倡，认为致脱的原因虽有多种，或喘逆上脱，或滑泄下脱，或汗出外脱，或气陷而脱，但总因肝之虚而致脱。其症状表现为汗出浑身如洗，目上窜不露黑睛，左脉微细模糊，按之即无，此肝胆虚极，而元气欲脱电。故认为凡人元气之脱，皆脱在肝，故虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气虚脱之兆也。

肝气虚极至脱的机理则在于“元气之上行，原由肝而敷布，而元气之上脱亦即由肝而疏泄也……盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝，诚以肝能为肾行气，即能泻元气之下出也。”在生理上，肝主疏泄，调畅气机，能为肾行气，元气上行，由肝敷布。在病理方面，若肝虚至极，疏泄太过，虚风内动，即能耗散肾气，泄其元气。因此，张锡纯对极虚欲脱之证都从肝论治。

2 治则治法

2．1 调畅气化以治肝病 由于张锡纯强调肝主气化，肝病多影响气化，因此治疗肝病之首务是调畅气化。调畅气化的关键在于“通”：肝虚补之以通，肝实泻之以通，血瘀则活之以通，痰阻则化之以通。气化一通则诸病皆除，如肝虚以黄芪振奋肝气、补益肝气；肝郁以柴胡升举，不任升举，代之以茵陈、生麦芽条畅；若肝郁、肝火，则或培中宫，或佐金平木，皆以条畅气化为要。

2．2 肝气虚寒宜温补肝气 张锡纯认为“肝无补法”是偏见，以肝气虚寒论治，他首创温补肝气之法，独树一帜。张锡纯日：“肝气壮旺上达，自不下郁而作疼。至其小便亦通利者，因肾为二便之关，肝气既旺，白能为肾行气也。”当以重用黄芪而补肝，少佐理气或温通之品，以补肝气、振肝阳。张锡纯曰：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。笔者自临床以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也”。黄芪性温，味微甘，能补气兼能升气，善治胸中大气下陷，其补气之功最优，故推为补药之长。

2．3 敛肝救脱 张锡纯认为凡人元气之脱，皆脱在肝。因为人之脏腑惟肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，所以治疗上主张从肝治脱，重用敛肝之品，使肝不疏泄，即能堵塞元气将脱之路。临证运用酸敛补肝之法，重用山萸肉至二两，浓煎顿服以敛肝救脱，以人参、代赭石、龙骨、牡蛎诸药辅之，并创既济汤，来复汤等方，皆重用山茱萸。山茱萸味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，故善救脱。可见，张锡纯在救治脱证方面独具一格。

张锡纯除了倡导中西汇通思想，力图使中西医融贯为一之外，非常注重实践，讲究实效，重视继承发挥前人经验，勇于创新，在理论上颇有建树，在肝胆理论及肝病证治上独树一帜，对肝胆理论的发展做出了一定贡献。从升降理论溯源探讨张锡纯的升降观摘要：升降理论肇始于《黄帝内经》，是中医学理论体系的重要组成部分之一。滥觞于历代医家，成熟、完善、系统于东垣、丹溪。张锡纯的升降理论使其进一步升华，其理法方药兼备，对后世医家理论探讨和临床应用具有深远的影响。尤其是对“大气下陷证”和“冲气上冲证”的深入探讨，发前人所未发，别开生面，足以垂范后学。

主题词：升降理论 大气下陷 冲气上冲 张锡纯