控制性降压在麻醉中的应用
- 格式：doc
- 大小：52.50 KB
- 文档页数：3
1 控制性降压在麻醉中的应用
概 念
Controlled Hypotension（CH）:
全身麻醉期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物和技术，人为地将MAP降至50-65 mmHg ，使手术野出血量相应减少，不致有重要脏器缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
–减少失血，改善术野的环境，减少输血，增加手术期的安全性
注意：违背生理原则，干扰生理功能
影响机体内源性反馈调节
要求：熟练的技术和临床经验
掌握控制性降压的理论知识
严格掌握适应证、禁忌证
控制性降压的理论基础
维持血压的主要因素：
–CO（心输出量）、TSVR(体循环阻力)、Blood
Volume（血容量）和血液粘度
MAP＝CO×SVR
▪（可通过调节回心血量与血管阻力来降低血压）
控制性降压对机体重要器官的影响
Effect of hypotension on organs function
（一） 脑
控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。
1.当CH中MAP低于50mmHg时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑血流急剧减少而产生脑缺氧的危险。
2.对颅内压的影响
CH由于人为扩张血管后脑血流增加，有升高颅内压影响；（异氟烷也可增加颅内压，硝普钠可以消除脑的自主调节，增加脑血流，输注早期可以看到颅内压增加）
（二） 心
对心肌代谢的氧供需平衡的影响：
1、MAP↓ →冠脉灌注减少 →氧供减少
2、MAP↓ →HR放射性增快 →氧耗增加
3、心脏前、后负荷降低 →有利于心肌供血和降低心肌氧耗量
麻醉药物及降压药对心肌的抑制作用：
–丙泊酚及多数降压药具有心肌抑制作用
–异氟烷与氟烷、恩氟烷相比，能更好维护心功能 （三） 肝
控制性降压时肝动脉压力降低，血流减少，因此肝有面临缺氧的危险。但目前认为对肝功能基本正常的肝病病人 ，只要降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害
（四） 肾
CH时肾血流减少，肾小球滤过率降低，内源性肌酐清除率明显降低，尿量减少
但由于肾脏血管具有良好的自身调节能力，多不会引起缺血缺氧性损害，停止CH后泌尿功能很快恢复正常。
维持肾脏血流自身调节的MAP低限高于脑自身调节所需的MAP
（五） 肺
肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血
流重新分布，可导致通气、灌流失调
通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加
有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加
可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度
（六） 胃肠道系统
胃肠道血管的自身调节能力差，CH时易产生低灌注状态。手术刺激使交感神经兴奋，引起胃肠道血管收缩加重缺血风险
（七） 微循环
一般情况下，控制性降压不会影响组织氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉，可能会导致组织缺氧
硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组织缺氧
（八） 其它
眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力
血压↓→眼内压↓→视力模糊、偶有失明
皮肤、肌肉：降压→皮肤、肌肉血流量↓
适应证与禁忌证
Indications and Contraindications
适应证
1、心血管手术：
–（1）降压→主A张力↓→便于操作、↑安全性
–（2）主动脉缩窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等
2、神经外科手术： 2 （1）降压→出血↓→病灶显露清楚
（2）颅内血管瘤、A瘤、脑血管畸形、脑膜瘤 、后颅窝、垂体、下丘脑等深部颅内手术
3、血供丰富组织和器官手术：髋关节置换
4、嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象
5、急性闭角性青光眼，降压→眼内压
6、大量输血有困难或有输血禁忌证者
7、术中：BP过高、急性左心功能不全和肺水肿
8、宗教信仰拒绝输血
禁忌证
1．绝对禁忌证
（1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人
(2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人
(3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术
2．相对禁忌证
–70岁以上的老年病人或婴幼儿
–慢性缺氧病人
–缺血性周围血管病
–有静脉炎或血栓史
–闭角性青光眼(禁用神经节阻滞剂)
并发症
COMPLICATIONS
1、脑栓塞、脑缺氧
2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏
3、肾功能衰竭、少尿、无尿
4、呼吸功能衰竭
5、血管栓塞
6、反应性缺血
7、持续性低血压
8、苏醒延迟、苏醒后精神障碍、视物模糊
控制性降压的方法及药物
TECHNIQUES AND MEDICINE TO
INDUCE CONTROLLED HYPOTENSION
控制性降压的方法
药理性技术
–椎管内麻醉
–麻醉药物
▪吸入麻醉药物
▪静脉麻醉药物
–血管活性药物
▪硝普钠 ▪硝酸甘油
▪β 受体阻滞剂
▪钙通道阻滞剂
常用药物-- 吸入麻醉药
优点：
①降压迅速；
②简便，短暂降压时首选；
③易于控制低血压程度，易于恢复血压；
④很少出现反跳性高血压
常用药物-- 硝普钠
机理：作用于小动脉平滑肌
优点：
–降压快
–可控性强
–血压恢复迅速，而成为首选药
缺点：
–耐药现象
–氰化物中毒
–增加肺内分流
–停药后反跳性高血压
–冠脉窃血现象
常用药物-- 硝酸甘油
主要作用于容量血管，扩张静脉系统。降压时主要降低收缩压，对舒张压影响较小
优点
–起效快，但较硝普钠慢
–可控性尚可
–轻微的增快心率作用，心输出量↑
–无冠脉窃血及反跳现象
缺点
–降压效果较硝普钠差
–增加肺内分流
–抑制血小板聚集
常用药物-- β 受体阻滞剂
优点
–起效快
–降低心率，减少心肌耗氧
–不影响肺内血流
缺点：
–心肌抑制作用
–心电传导阻滞作用
–降压效能低
–有支气管痉挛风险
监测与管理
Monitor and management 3 一、限度：
尽可能维持较高的血压水平
避免降压过快→有一个调节适应的过程
安全界限：
（1）健康人肱或桡动脉MAP≥ 60~70 mmHg
（2）高血压、血管硬化、老年人
▪①≤原血压水平的30~40%
▪②或SBP（收缩压）比术前DBP（舒张压）
低0~10 mmHg
二、监测：
血压：有创或无创持续监测
ECG：有无心肌缺血
SPO2、PET-CO2
尿量：维持1 ml/kg/h
定期进行血气分析，测定Hb、Hct
三、管理:
麻醉要求：平稳，避免生命体征剧烈波动
补足血容量：
–（1）及时等量补充晶体、胶体或全血
–（2）低血容量时→加速输液、输血
调节体位：
–（1）改变体位→血液潴留于下垂部位→
有效循环血量相对↓→ CO↓→血压↓
（2）严防剧烈体位改变→体位性低血压
通气与氧合：充分供氧、正常范围PaCO2
停止降压：逐渐停止，彻底止血；
术后措施：及时补足术中失血量；
护理至清醒（全麻病人）；
面罩或鼻导管吸氧；
严密观察尿量，预防肾功不全。
