病人外带输液 药品知情同意书

使用患者自备药品知情同意书

患者姓名 性别 年龄 住院号／门诊号

床号 科别 用法用量

诊断

药品名称 生产厂家

批准文号 规格 批号

购买地点 发票号码

使用原因

医

师

陈

述 药品为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全，药品质量的保证在于药品的包装极其在特定的仓储条件下，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员需判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当极其质量是否合格等。因使用自备药品有可能会发生过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。 为保证患者安全，现做出如下知情告知：

（1）应用该药出现不良反应，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医方仍秉承人道主义原则，尽全力抢救病人，但相关费用由患方承担。

（2）护士应执行我院医师开具的医嘱，治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再离院。

（3）请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药品。 （4）以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票和药品说明书者②拒绝开具我院治疗单和签署《自备药品知情同意书》者③所带药品标签不清、过期药品、非药品以及可疑、来路不明的药品等。

（5）该药使用后可能出现如下不良反应：

医师签名：

年 月 日

患

者

陈

述 患者（家属）自行保管和贮存上述药品，并对所供药品的质量负责，保证药品质量符合法定质量标准，自行承担可能因药品质量问题造成的一切不良后果。

患者（家属）已知晓上述使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗对患者造成损害等情况，自行承担使用该药后的一切后果与责任。

以上内容患者（家属）已知道，并理解自己应承担的后果和责任，自愿使用上述自备药品。

医生与患者签署外购药品使用知情同意书

科 室-------------- 姓名 -------------- 性别 ------------- 年龄 ------------- 住院号 ------------- 诊断 --------------------------------- 外购药品名称 ------------------

药品作为特殊商品， 其质量关系到患者的生命安全。 药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格， 医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果， 造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：

（ 1）医生医嘱中使用的药物，如本院没有或者没有其他可替代的药

物，但患者必须使用的， 可从外面药店购入， 但患方必须自愿签署

《外购药品使用知情同意书》。

（ 2）若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担；护士在用药过程中严格执行三查七对， 用药后进行严密观察， 但在输液过程中仍出现意外，医方应本着救死扶伤原则，维护患者健康，第一时间对患者进行抢救，相关费用患方承担。

（ 3）请患者按照《药品使用说明书》要求，妥善保管好自己的药物。

（ 4）外购药品必须出具购买发票及《药品使用说明书》 ，复印件随知情同意书留存病历中。

--------- 年 ------- 月------ 日------- 时------- 分------------- 医师已与我谈及上述

几项，我对其中的内容已理解，对存在的风险愿意承担。

患者法定代理人或近亲属签名： 与患者关系：

医师签字盖章： 科主任签字盖章：

医务科签字盖章

药物使用知情同意书

精品文档

药品使用知情同意书

诊断：

内容：

尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下：

一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。

四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。

六、口服药物本人或家属签收后一律不克不及退换。

七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。

医患共识

姓名：性别：年龄：床号：住院号：

精品文档

一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。

二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。

三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；

四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。

五、医生和患者单方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。

医生签名：患者签名：

家属或委托代理人：

代注射、输液知情同意书

您的健康是我们最大的追求，您的满意是我们永恒的主题。为给您提供安全、有效、便捷的医疗服务，我们认真、负责地将本中心、站点外配注射、输液相关规定告知如下：

一、所有代注射、输液药品，必须是参加省、市药品集中招标采购的医疗机构，符合药品管理规定、妥善保管的药品（不包括药店自购和个体医疗机构等）；如发现高温、日晒、超时间存放等影响药品质量的不良保管行为，医务人员有权拒绝代为使用。

二、所有代注射、输液药品必须在首诊医疗机构使用过；皮试药品必须注明皮试阴性字样。卫生服务站对青霉素类、头孢菌素类（与本服务站不同品种）、中药针剂等易发生不良反应的药物，原则上不代为使用。

三、代注射、输液时必须提供就诊病历、注射说明或处方（含患者姓名、药物名称、用法、用量）、医疗机构发票等；如发现有不相符合的，医务人员有权拒绝代为使用。

四、已确诊为各类传染病或疑似传染病，本中心、站点均不能代为注射输液。

五、代注射输液时间中心原则上为：8:00—17:00；站点原则上为：8:00—16:00。

六、如在注射、输液过程中发生不良反应（过敏反应、输液反应、毒副作用等），中心或站点医务人员会全力救治，因药品因素发生的不良后果与中心、站点无涉。

七、临床医师根据上述情况认真负责审核，确认无误后方可代为注射输液。

以上事项本人（家属）知情同意！

本人（家属）签名：

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XXX社区卫生服务中心

年 月 日 时

另附：不遵从医嘱，执意强求医务人员代为注射、输液的，所发生一切的不良后果由您本人（家属）承担全部责任。

（1）不遵从医嘱情况说明：

医生签名：

（2）本人（家属）认可情况说明：

本人（家属）签名：