门诊输液知情同意书

温州滨海医院
病人自带药品输液、注射知情同意书
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1.输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

2.对外带药物需要皮试的，我院一律重新做，对皮试药物医院概不负责，患者自己承担。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有正规医疗机构的病历、注射单、治疗单、及购药发票者应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日
医生\护士签名：年月日
温州滨海医院医务科。

门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。

2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。

- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。

- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。

- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。

- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。

3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。

患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。

4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。

5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。

6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。

本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。

患者签名：____________________________ 日期：__________________医生签名：____________________________ 日期：__________________。

匡山街道办事处社区卫生服务中心患者自带药品输液、注射知情同意书患者姓名: 性别: 年龄:住址: 联系电话:诊断: 就诊医院:药品来源:药品名称:凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果:1、输液反应:如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等;2、过敏反应:如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克;3、消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等;4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等;5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害;6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

对患者自带药品医护人员难以辨别药品真假，对可能引发的不良反应无法预料且不能提前防范，故本中心原则上不接受自带的药品的注射治疗;但考虑到方便病人，对持有济南市二级及以上公立医院病历、注射单(治疗单)及医疗机构发票者，应病人及家属要求签署知情同意书后方可注射治疗(血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊处方要求的药品等除外)。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，因此自带药品所出现不良后果，由患者个人承担。

医生签名: 护士: _______ 年____月_____日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵中心注射自带药品，并愿承担所有不良后果，签字为证。

患者意见: 签名: _______ 年____月_____日因病人本人无法表达对自带药品注射的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心注射自带药品，并愿意承担所有不良后果，签字为证。

家属意见: 签名: 关系_______ 年____月_____日。

皮试输液治疗知情同意书
皮试、静脉输液治疗具有高风险性，存在过敏、穿刺不成功、外渗等危险，在皮试、静脉输液治疗期间请您不要擅自离开输液大厅，防止意外发生，否则出现后果自负。

安全提示：建议您有成年家属陪伴，在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快，而出现急性心力衰竭或其他问题。

使用头孢类药品，在皮试、输液期间及停药2周内，禁止饮用酒精类制剂。

防止意外发生。

如同意请签字。

签字者：与患者关系护士签字：
年月日
皮试输液治疗知情同意书
皮试、静脉输液治疗具有高风险性，存在过敏、穿刺不成功、外渗等危险，在皮试、静脉输液治疗期间请您不要擅自离开输液大厅，防止意外发生，否则出现后果自负。

安全提示：建议您有成年家属陪伴，在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快，而出现急性心力衰竭或其他问题。

使用头孢类药品，在皮试、输液期间及停药2周内，禁止饮用酒精类制剂。

防止意外发生。

如同意请签字
签字者：与患者关系护士签字：
年月日。

病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。

鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。

一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。

2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。

3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。

二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。

2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。

三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。

2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。

四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。

若出现任何不适，请及时告知医护人员。

五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。

六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。

七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。

2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。

请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。

您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。

患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。

病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日住院患者自带药品管理规定目前我院存在少数患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存在很多风险，易造成患者的人身损害。

为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。

1、原则上不得使用患者自带药品。

因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。

2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。

儿科门诊输液知情同意书
1、由于小儿的血管特殊性，不能确保一次性穿刺成功，在需做股静脉或颈静脉采血时，易发生局部血肿，或血样不合格需重新采血，请家长给予理解。

2、做头皮穿刺输液时需要备皮，因孩子躁动可能会伤及头皮，个别会留有永久的色素沉着或疤痕、毛囊损伤，由于局部胶布固定可能会出现胶布过敏现象等。

3、有许多药物虽然做皮试时阴性或部分药品虽然不要求做过敏试验也可能在用药过程中出现药敏反应，要求患儿不要离开输液室，家长注意观察孩子的呼吸、精神状态、皮肤颜色、食欲及异常症状，发现异常及时呼叫医护人员。

4、正在接受治疗的患儿家长及陪护人员不能提着液体瓶走出输液大厅，任意走动不遵守规定的可能发生的一切意想不到的情况，后果由监护人负责。

5、患儿输液时，由于护士已根据医嘱调节好滴速，患儿家属不得擅自调节输液速度，也不能自行将输液瓶放置过高或过低位置，由于输液大厅不能做到一对一护理，请您密切观察患儿输液情况，如有滴速异常请立即通知护士，输液毕拔针后，请您务必按压3—5分钟按压处不要揉搓，以免因按压方法不当出现淤血、青紫现象，静脉输液结束和注射后必须观察15分钟方可离院。

6、请到换药窗口换药，调滴速。

7、发烧的患儿家长，要密切观察患儿体温变化，勤测体温，患儿有异常及时通知护士或医生，避免发生高热惊厥，体温降至37.5以下得到护士或医生允许方可离开。

未发烧的患儿由于病情变化快，治疗期间也可能出现高热，请家长注意观察，有异常通知护士。

8、您的孩子做雾化治疗、理疗时，需要您的协助治疗。

9、请看护好孩子，避免发生意外。

您对以上内容是否理解：
患儿家长签字：与患儿关系：
年月日。

静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。

鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。

医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。

因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。

四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。

为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。

五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。

并要注意不要将空气带入。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。

七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。

八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。

该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。

（即不再续签本同意书。

）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。

深圳和协门诊部
病人自带药品输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：籍贯：
住址：联系电话：
诊断：
药品来源：
药品名称：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本门诊原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵门诊输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的
上述谈话内容。

我同意病人在贵门诊输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日。

代注射、输液知情同意书
您的健康是我们最大的追求，您的满意是我们永恒的主题。

为给您提供安全、有效、便捷的医疗服务，我们认真、负责地将本中心、站点外配注射、输液相关规定告知如下：
一、所有代注射、输液药品，必须是参加省、市药品集中招标采购的医疗机构，符合药品管理规定、妥善保管的药品（不包括药店自购和个体医疗机构等）；如发现高温、日晒、超时间存放等影响药品质量的不良保管行为，医务人员有权拒绝代为使用。

二、所有代注射、输液药品必须在首诊医疗机构使用过；皮试药品必须注明皮试阴性字样。

卫生服务站对青霉素类、头孢菌素类（与本服务站不同品种）、中药针剂等易发生不良反应的药物，原则上不代为使用。

三、代注射、输液时必须提供就诊病历、注射说明或处方（含患者姓名、药物名称、用法、用量）、医疗机构发票等；如发现有不相符合的，医务人员有权拒绝代为使用。

四、已确诊为各类传染病或疑似传染病，本中心、站点均不能代为注射输液。

五、代注射输液时间中心原则上为：8:00—17:00；站点原则上为：8:00—16:00。

六、如在注射、输液过程中发生不良反应（过敏反应、输液反应、毒副作用等），中心或站点医务人员会全力救治，因药品因素发生的不良后果与中心、站点无涉。

七、临床医师根据上述情况认真负责审核，确认无误后方可代为注射输液。

以上事项本人（家属）知情同意！
本人（家属）签名：
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XXX社区卫生服务中心。