深圳和协门诊部病人自带药品输液注射知情同意书

门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。

2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。

- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。

- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。

- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。

- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。

3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。

患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。

4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。

5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。

6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。

本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。

患者签名：____________________________ 日期：__________________医生签名：____________________________ 日期：__________________。

第1篇甲方：（患者或患者监护人姓名）乙方：（医疗机构名称）鉴于：1. 甲方因（具体疾病名称）等疾病需要接受药物治疗，但由于各种原因，甲方无法在医院进行长期住院治疗，而是选择在乙方的医疗机构进行自带药品输液治疗。

2. 为了保障甲方的医疗安全和治疗效果，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，特订立本协议。

第一条协议内容1. 甲方责任：1.1 甲方应提供真实、准确的个人信息和疾病诊断证明，确保乙方能够为甲方提供合适的医疗服务。

1.2 甲方应确保自带药品的真实性、合法性和有效性，并承担因药品质量问题引起的所有责任。

1.3 甲方应遵守乙方的规章制度，配合医护人员进行各项检查和治疗。

1.4 甲方应按时支付乙方提供的医疗服务费用。

2. 乙方责任：2.1 乙方应尊重甲方的意愿，为其提供专业的医疗技术和护理服务。

2.2 乙方应对甲方自带药品进行审核，确保药品符合医疗规范和安全性要求。

2.3 乙方应定期对甲方进行病情评估，调整治疗方案，确保治疗效果。

2.4 乙方应保障甲方的隐私权，不得泄露甲方个人信息。

3. 输液治疗：3.1 甲方自带药品的输液治疗由乙方负责实施，乙方应按照甲方提供的药品说明书和医嘱进行操作。

3.2 乙方应确保输液环境整洁、消毒严格，预防感染。

3.3 乙方应配备专业的医护人员，对甲方进行全程护理，及时发现并处理可能出现的问题。

第二条费用及支付1. 甲方自带药品的费用由甲方自行承担，乙方不得收取额外费用。

2. 乙方提供的医疗服务费用按照乙方的收费标准执行，甲方应按时支付。

3. 若甲方自带药品出现短缺或质量问题，乙方有权要求甲方补充或更换，并按实际费用收取。

第三条病情变化及处理1. 若甲方病情出现变化，乙方应及时通知甲方，并调整治疗方案。

2. 若甲方病情恶化，乙方应立即采取紧急措施，并通知甲方家属。

3. 若甲方因病情变化需要转院治疗，乙方应协助甲方办理相关手续。

第四条争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

自带药品静脉注射知情同意书本知情同意书旨在确保患者充分了解并同意接受自带药品静脉注射治疗的相关风险和注意事项。

在签署此同意书之前，请您仔细阅读以下内容。

1. 治疗目的和方法自带药品静脉注射是指患者自行购买的药品经过严格筛选和准备后，由医务人员根据患者的病情，通过将药物注射入静脉进行治疗。

2. 风险和不良反应自带药品静脉注射治疗可能存在以下风险和不良反应：- 过敏反应：某些药物可能引起过敏反应，包括但不限于皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难、心悸等不适症状。

如果出现过敏反应，请立即告知医务人员。

- 感染风险：不正确的注射操作或不洁净的环境可能导致静脉注射部位感染。

请确保医务人员在注射前进行必要的消毒操作。

- 药物副作用：不同药物有不同的副作用，可能引起恶心、呕吐、头痛、头晕等不适症状。

请在注射过程中及时告知医务人员，以便采取必要的应对措施。

3. 注意事项在接受自带药品静脉注射治疗前，请务必注意以下事项：- 自带药品必须经过合法渠道购买，确保药品的来源和质量。

- 在注射前，请提供准确的药物名称、剂量和注射方案给医务人员，以便他们能够正确评估治疗风险。

- 在注射过程中，请密切关注自身身体状况及不适症状，并随时告知医务人员。

- 若出现紧急情况，请立即拨打急救电话或就近就医，同时告知医务人员正在进行自带药品静脉注射治疗。

4. 同意与拒绝您有权自主决定是否接受自带药品静脉注射治疗。

在决定之前，请与医务人员充分讨论，并详细了解相关风险和注意事项。

如果您不同意接受治疗，请及时告知医务人员。

我已经仔细阅读并了解上述内容，对自带药品静脉注射治疗的风险和注意事项有清楚的认识。

我同意接受该治疗，并愿意承担相关风险和责任。

患者（签字）：___________________ 日期：__________________医务人员（签字）：___________________ 日期：__________________。

病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。

鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。

一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。

2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。

3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。

二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。

2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。

三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。

2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。

四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。

若出现任何不适，请及时告知医护人员。

五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。

六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。

七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。

2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。

请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。

您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。

患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。

病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日住院患者自带药品管理规定目前我院存在少数患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存在很多风险，易造成患者的人身损害。

为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。

1、原则上不得使用患者自带药品。

因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。

2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。

关于外带治疗药物的相关规定及知情同意书
为了保证您的用药和治疗安全，根据上级要求对于外带药物我中心原则上不予使用。

若您认为药物质量可靠，一定要求我们给您使用，虽经我们的肉眼观察药品外观未发现问题，但并不能保证您的药品质量安全可靠，使用过程中仍可能发生药物本身的副作用及各种严重的不良反应，如发热、感染、过敏性休克、严重的心律失常等。

为确保病人的用药医疗安全，本中心对外带药做如下规定：
1 对输液用的外带抗生素，本中心一律不予执行。

2 其它输液的外带药物，均需持有上级医院开具的正规输液治疗单到本中心办理相关手续后方可执行。

3 对外带药物，本中心执行过程中及之后发生的药物不良反应及迟发反应。

本中心医务人员将按常规进行积极的抢救，但对于此外带药输液的后果不承担相应的责任。

以上规定本人或家属认真阅读，知情同意并签字。

告知人签名：时间：
患者签名：
患者授权人签名：
时间：
精选范本
精选范本。

病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有二级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日住院患者自带药品管理规定目前我院存着少量患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存着很多风险，易造成患者的人身损害。

为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。

1、原则上不得使用患者自带药品。

因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。

2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。

自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。

但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1、任何药物都有一定的副作用。

2、药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。

未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。

自带药剂静脉输液知情同意书本知情同意书是为了确保你对自带药剂静脉输液的过程和风险有全面的了解和知情同意。

在你对接受该治疗方案做出决定之前，请仔细阅读以下内容。

背景信息自带药剂静脉输液是一种治疗方法，可以通过将特定的药物输送到你的血液循环系统中来达到治疗效果。

这种治疗方法需要你自行提供药剂，并在合适的条件下进行输液。

在实施之前，请确保你已经获取了足够的专业指导和建议。

治疗目的通过自带药剂静脉输液，你的目的可能是为了治疗某种疾病、缓解症状、提高身体健康或增强免疫力。

在决定使用该治疗方法之前，你应该对于预期的治疗效果和可能带来的风险有清晰的认知。

风险与不良反应请注意，自带药剂静脉输液也存在一定的风险和不良反应。

可能出现的不良反应包括但不限于：- 静脉注射相关的并发症，如血栓形成、静脉炎症等；- 药物不良反应，如过敏反应、药物相互作用等；- 输液过程中的意外事故，如穿刺针头打滑、管道脱落等。

对于可能的风险和并发症，你应该对其有清醒的认知，并参考医务人员的建议进行决策。

自愿参与与知情同意你应该明确知道，参与自带药剂静脉输液是基于你的自愿选择，并且在充分理解该治疗方法的风险和不良反应的基础上做出的决定。

在签署本知情同意书之前，请确定你已经向医务人员提出了所有相关问题，并获得了满意的答复。

同时，你也不允许未经专业人员指导和监督自行进行自带药剂静脉输液。

该治疗方法需要在专业医务人员的指导下才能进行，以确保治疗的安全性和有效性。

免责声明本知情同意书并不代表医务人员对自带药剂静脉输液的推荐或支持。

在做出决策之前，你应该请示专业医务人员并征求他们的建议。

本知情同意书仅提供给你作为参考，并不能替代专业医务人员的判断和建议。

协议确认我已阅读并理解了上述内容，并已经向医务人员提出了所有相关问题并获得满意的答复。

我理解并同意在进行自带药剂静脉输液之前，必须获得专业医务人员的指导和监督，并承担可能的风险和不良反应。

你的签名：________________日期：________________。

患者自带药品输液治疗知情同意协议书协议书编号： [协议书编号] [协议书编号]本协议书由以下双方订立，合作完成患者自带药品输液治疗服务。

在签署本协议之前，请双方详细阅读并理解协议条款。

甲方（患者）：姓名：[患者姓名]就诊号：[患者就诊号]乙方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]许可证号：[医疗机构许可证号]一、协议目的-----------------本协议旨在明确双方就患者自带药品输液治疗的相关事宜进行约定，保障双方的合法权益，并确保患者在治疗过程中获得必要的知情权、选择权和安全保障。

二、协议内容-----------------1. 甲方声明：患者了解并承认，甲方自行携带的药品将用于输液治疗，不得用于其他非治疗目的。

2. 乙方责任：乙方将根据患者的病情及需要，安全、规范、合法地进行输液治疗。

乙方将提供药品配制、输液操作、监测和记录等服务。

3. 甲方责任：甲方应如实告知乙方自带药品的名称、用药目的、用法用量等信息，并配合乙方进行治疗过程中的各项检查及监测。

4. 治疗风险：乙方已向甲方详细介绍了患者自带药品输液治疗的可能风险和不良反应，甲方了解并同意自行承担相关风险。

5. 协议变更：双方需一致同意并书面确认，方可变更本协议的内容。

任何变更应以形式合法的书面文档为准。

6. 协议终止：本协议在以下情况下终止：（1）双方一致解除协议；（2）患者治疗结束或中止；（3）依法终止或解除。

终止后，双方应按照相关法律法规处理相应事项。

三、知情同意-----------------本协议涉及到患者自带药品输液治疗的重要事项，包括但不限于治疗目的、治疗操作、治疗风险和不良反应等。

甲方在充分了解并清楚知晓相关事项后，自愿签署本协议，并愿意按照协议要求执行。

四、争议解决-----------------本协议的解释和执行均适用中华人民共和国法律。

双方因协议产生的争议可通过友好协商解决，协商不成的，可向乙方所在地有管辖权的人民法院起诉。

界首市人民医院自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书患者及患者家属您好！按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位或您家为您用药治疗。

但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前务必仔细阅读；如有任何不明之处，敬请及时提出，您及您家属将会得到详细的解答。

1.任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服,尽量不采用注射、静脉输液。

2.药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等:(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，所以因自带药品出现的任何后果与本单位及相关医护人员无关，由患者承担全部责任。

3.注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈阴性（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

门诊自带药品静脉注射、肌肉注射知情同意书甲方: 病人姓名_________________________________________________________乙方: 医院/医生姓名__________________________________________________本知情同意书由甲方与乙方就门诊自带药品静脉注射、肌肉注射进行约定，并共同遵守以下条款和条件：1. 甲方确认已经了解并同意进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射。

乙方作为医生，已经对手术的目的、风险、可能的并发症、治疗效果、费用等进行了详细解释，并回答了甲方提出的相关问题。

2. 甲方自愿选择门诊自带药品静脉注射、肌肉注射，并充分了解这种治疗方案的优点和缺点。

甲方清楚地知晓，该治疗过程可能会带来一定的不适感、疼痛或其他不良反应。

3. 甲方同意按照乙方的指示进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射，并承认乙方已经告知甲方正确的使用方法和注意事项。

甲方自愿承担因未按照指示使用药品而可能带来的风险和后果。

4. 甲方同意在门诊自带药品静脉注射、肌肉注射过程中，乙方可能需要采集甲方的相关医疗信息，在保护隐私的前提下进行记录和使用，以确保治疗的有效进行。

5. 甲方知悉医疗过程中可能会发生意外情况，造成不可预见的并发症或损害。

甲方同意乙方在必要时采取紧急措施，以确保甲方的安全与健康。

6. 甲方同意按照约定的费用支付门诊自带药品静脉注射、肌肉注射的相关费用，并了解医保或商业保险可能不予报销。

甲方与乙方确认，已经充分理解并接受了上述条款和条件，并愿意自愿进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射治疗。

甲方签名: ______________日期: _______________乙方签名: ______________ 日期: _______________。

重庆济安医院患者自带药品使用知情同意书尊敬的患者：药品作为特殊商品，其质量关系到患者的安全，药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。

医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。

为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：一、患者病情如确需使用，而本院又不能提供，患者愿意自带的，必须自愿签写【自带药品使用知情同意书】。

二、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由全权患方承担；但如果治疗过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中实行三查七对，用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由全权患方承担。

三、患者必须严格按照【药品说明书】存放要求，妥善保管好自己的药物，医院对药品存放问题有异议的，可拒绝处理。

四、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解。

1、拒绝签署【患者自带药品使用知情同意书】的；2、不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的（正规医院处方和发票）；3、不能提供药品的合格证书的；4、所带药品标签不清或无药品说明书的；5、需特殊保管的药品如：冷藏，闭光等，不能提供符合规范存放条件的；6、过期或一个月内到效期的；7、国产药品无国药准字号的；8、进口药品未标明进口药品注册证号的；9、可疑、来路不明的。

五、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：1、输液反应:如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；2、过敏反应:如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；3、呼吸道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要器官损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

科室患者姓名年龄性别临床诊断经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

自带药剂静脉注射知情同意书
本同意书确认您已经详细了解并同意在医疗管理过程中使用您
自带的药物进行静脉注射。

背景
在某些情况下，患者可能希望使用自己携带的药物进行静脉注射，而不使用医疗机构提供的药物。

这种情况可能出现在患者对特
定药物有偏好或对医疗机构提供的药物存在过敏或副作用的情况下。

风险和责任承担
1. 使用自带药剂进行静脉注射可能存在一定风险，包括但不限
于药物不适用、剂量错误、药物相互作用等。

2. 医疗机构不对使用自带药剂进行静脉注射所导致的不良反应
或后果承担责任。

3. 患者应自行承担因使用自带药剂进行静脉注射而产生的责任
和风险。

同意事项
我同意以下事项：
1. 我已经向医疗机构提供了我自带的药物，并确认这些药物是经过正规渠道购买的、未过期并且符合规定的。

2. 我已经与医疗机构的医生进行了详细咨询和讨论，充分了解了使用自带药剂进行静脉注射的风险和可能的后果。

3. 我明白，医疗机构会尽最大努力确保在使用自带药剂进行静脉注射时遵循适当的操作规程和安全措施。

4. 我愿意承担因使用自带药剂进行静脉注射而可能产生的风险和责任，包括不良反应、后果或并发症。

5. 我同意在使用自带药剂进行静脉注射时，配合医疗机构进行必要的监测和 follow-up。

我确认，我已经充分了解上述内容，并理解使用自带药剂进行静脉注射可能存在的风险和责任。

我自愿同意使用自带药剂进行静脉注射，并愿意承担由此产生的风险和责任。

患者（签字）：__________ 日期：__________
医生（签字）：__________ 日期：__________。

门诊自带药品静脉注射、皮下注射知情同
意书
本知情同意书旨在向您说明门诊自带药品静脉注射、皮下注射的相关注意事项和风险，并征得您的同意，以确保医疗过程的顺利进行。

相关定义
1. 门诊自带药品：指患者自行购买或携带的需使用于治疗的药品。

2. 静脉注射：将药品通过静脉输液管插入静脉内注射。

3. 皮下注射：将药品通过注射器将药液注射至皮下组织内。

说明与同意
1. 静脉注射和皮下注射是医疗过程中常见的治疗手段，但都存在一定的风险。

2. 在门诊自带药品静脉注射、皮下注射前，医生将对您的病情进行评估，确保该治疗方式适用于您的状况。

3. 在进行门诊自带药品静脉注射、皮下注射前，医生将与您充
分沟通，在明确治疗目的、可能的效果、可能的风险和副作用的基
础上，获得您的同意。

4. 您有权拒绝进行门诊自带药品静脉注射、皮下注射，您的拒
绝不会影响您的其他医疗权益。

5. 如果您同意进行门诊自带药品静脉注射、皮下注射，请按照
医生的指导配合进行，并在治疗后密切关注身体状况。

6. 如果在进行门诊自带药品静脉注射、皮下注射过程中出现异
常症状，或对治疗效果不满意，您有权向医生进行咨询和进一步的
处理。

同意
我已阅读并理解以上内容，对门诊自带药品静脉注射、皮下注
射的知情情况和可能的风险有清晰的认识，愿意自愿进行此次治疗，并承担由此可能产生的风险和副作用。

患者签名：____________________
日期：____________________。

自带药物输液知情同意书本同意书旨在确保患者在接受自带药物输液治疗前充分了解治疗的目的、过程、风险和自己的选择权，并明确同意接受该治疗。

患者姓名：__________________患者年龄：__________________医生姓名：__________________日期：__________________治疗目的自带药物输液治疗是为了满足患者对特定药物的需要，以达到治疗、改善病情或缓解症状的目的。

该治疗的目的是__________________（请医生填写）。

治疗过程自带药物输液治疗将在医生的指导下进行。

患者需要自行购买药物，并按照医生的建议将药物输入体内。

具体的治疗过程为__________________（请医生填写）。

治疗风险自带药物输液治疗可能会伴随一定的风险和副作用。

以下是可能的风险和副作用，请您仔细阅读并理解：1. 过敏反应：可能出现过敏反应，包括皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸急促、血压下降等。

严重过敏反应可能导致休克或其他危险情况。

2. 感染：输液过程中，存在感染的风险。

请确保注射器、输液器等设备的清洁和消毒。

3. 药物副作用：药物本身可能会引起各种不同的副作用，包括但不限于头痛、恶心、腹泻、手脚发麻等。

4. 输液不当：自行输入药物可能存在输液操作不当的风险，可能导致输液过慢、过快或漏液等情况。

请您了解，以上列举的风险和副作用并不是全部，还可能存在其他未知的风险。

如果您有任何疑虑或担忧，请在接受治疗之前与医生进行进一步的沟通和咨询。

自愿同意我已经阅读并理解了自带药物输液治疗的目的、过程和风险。

我清楚地了解到自行输入药物会伴随一定的风险，并愿意自愿接受该治疗。

我理解，在接受自带药物输液治疗之前，我有权选择其他治疗方式，并可以随时停止自带药物输液治疗。

患者签名：__________________ 日期：__________________医生签名：__________________ 日期：__________________。