门诊清创知情同意书

患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有，需要在 __麻醉下进行手术。

各样原由惹起的出血性伤口均应初期赶快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促使伤口愈合。

清创缝合术前因为其实不可以正确判断伤情，只有经过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗举措。

手术潜伏风险和对策：医生见告我手术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。

1、我理解此手术存在以下风险和限制性：1）麻醉不测，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）依据术中探查状况决定术式，如肌腱、血管及神经修复符合等，甚至严重者需要转手术室进一步办理；3）术中探查可能是神经、血管及周边器官损害加重，而致使相应症状及体征，如神经损害致肢体功能阻碍及相应部位麻痹痛苦；血管损害致使大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；4）围手术期心、肺、脑血管意出门现；a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏倒甚至死亡；b)心律失态，心肌梗死，心力弱竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能阻碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)术中假如损害过于严重，修复难度过高或无修复可能，则视状况决定能否残端修整甚至截肢，如或许损害不便于一期修复时，则可能行二期修复；6）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各样原由伤口不可以一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延缓封闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

7）术中断血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损害，尿管零落、尿道、膀胱损害等出现；8）术后肌腱粘连，各样原由惹起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合； 9）术后血管痉挛、栓塞等，惹起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等； 10）术后神经功能恢复迟缓甚至不恢复，致使支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等； 11）术后可能需完美必需的影像学检查，以明确能否归并骨折及异物残留等，可能需要进一步骨折固定异物消除等办理，但不可以完整排除影像学阴性的异物残留；12）术后可能需石膏等外固定；清创缝合术知情赞同书性别年纪科室床位病历号13）术后肢体可能残留不一样程度畸形，功能恢复不满意，相邻关节僵直，僵直，长时间肢体频频肿胀，固执性痛苦，麻痹，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；14）术后因长久卧床或肢体系动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质松散、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；15）其余难以料想的严重状况或估计到但没法防止的不测状况出现，致使病情加重； 16）除上述状况外，本医疗举措另有可能发生的其余并发症或许需要提请患者及家眷特别注意的其余事项。

XXXXX门诊清创缝合手术同意书术前诊断:拟定手术:谈话时间: 谈话地点:手术时间:经本科医生决定患者需手术治疗,现将有关术中、术后可能出现的并发症、意外情况向患者、家属详细介绍、解释，如有疑问请咨询，我们互相沟通，我们只能保证医疗程序正确，不能保证后果。

手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术中根据病变情况或因解剖部位变异而变更术式；4)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；5)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6)呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；7)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；8)尿路感染及肾功能衰竭；9)脑并发症：脑血管意外、癫痫；10)精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；11)血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；12)多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；13)水、电解质平衡紊乱；14)诱发原有疾病恶化；15)因病灶或患者健康的原因，终止手术；16)术中损伤神经、血管邻近器官；术中大出血、失血性休克，危及生命；17）因病灶或患者健康的原因，需要及时终止检查/手术；18）其他系统并发症、心、脑血管意外、呼吸道或泌尿系统感染、应激性溃疡等；23）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：术中病灶酌情处理，血管、神经断离，作相应吻合；术中探查血管、神经损伤情况，若动静脉破裂，视损伤行修补术，但术中可能大出血，术后再发破裂出血，失血性休克，死亡可能，也可能损伤严重，无法吻合，需血管移植或者转院；若动静脉损伤，术后可能出现动脉血栓，栓子脱落，动脉栓塞，肢体缺血坏死上级医院治疗可能；静脉血栓形成，栓子脱落，致肺栓塞、脑梗塞等，危及生命；术中探查血管情况，因我院技术及设备原因限制，无法处理，只能转上级医院进一步治疗；本次手术，以清创、止血为主，不排外需二次手术可能。

门急诊清创手术同意书
门急诊清创手术同意书
科别姓名性别年龄因患需要施行手术，手术中及手术后可能发生以下情况、并发症、意外情况和生命危险特向患者及陪同人员阐明如下，包括但不限于：
麻醉药过敏及意外生命危险可能
伤口皮肤、皮肤缘软组织、肌腱、骨关节等各层次感染如骨髓炎可能患处及周围临近组织坏死因手术需要须扩创、延长切口、改变切口方向或增加切口
因组织创伤、坏死所致不良产物如氧自由基等形成引起高热、菌血症、败血症、毒血症等与重要器官功能损坏可能
其他说明：其他难以预料的及非常见并发症可能：
本人及陪同人员已经被详细、明白告知并理解上述治疗方案及相关风险，自愿接受上述治疗方案、自愿承担由此带来的各种风险，签字为证：
主治医生或获得授权的医务人员签名：
日期年月日。

伤口清创知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：
患者经我科医生检查诊断为：
依据病情拟施行：□压疮清创□扩创□引流术
手术目的：清除坏死组织，促进伤口愈合；术中、术后将出现以下情况：
1、伤口加大加深；
2、术中、术后可能出现以下情况：
1、血管神经损伤；
2、清创后加重感染、出血，甚至长期不能愈合；
3、伤口畸形愈合，疤痕；
4、软组织感染可能；
5、需要再次手术清创引流；
6、难以预料的其他情况。

同意书签署人：
本人已详细阅读以上内容，已经完全明白了由/急诊科医师向本人解释的有关手术、治疗、预后及可能引起的危险及并发症。

经慎重考虑后接受手术，并愿意承担术中、术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。

在施行该手术、治疗期间，如医生认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。

本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织及器官。

如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。

患者签名：法定代理人签名：
医师签字：
签字时间：年月日。

门急诊清创缝合手术知情同意书本手术为门急诊清创缝合手术，为了确保手术的顺利进行以及您的身体健康，我们需要您详细阅读并签署本知情同意书。

在手术之前，医生将向您介绍手术的目的、风险等内容，您需要确认您已完全了解并同意。

手术目的门急诊清创缝合手术是治疗皮肤或组织开放性伤口的常见手术。

手术的目的是通过缝合皮肤或组织来尽快恢复受损部位的功能和外观，防止感染并促进愈合。

手术前准备在手术的前一天，请勿饮食过量或饮酒，以防止术后恶心、呕吐等现象的发生。

手术当天，您需要注意保持局部清洁卫生。

如果您有任何过敏史，请提前告知医生以便采取相应措施。

手术过程1.麻醉：手术前医生将向您介绍使用的麻醉药物及其风险。

麻醉后，您可能会感到头晕、恶心等现象，但这属于正常现象，通常在数小时内恢复。

2.切开：医生将用手术刀切开皮肤或组织，以及将切除损伤组织或掉落的皮肤碎片。

3.清洗：医生将用生理盐水或其他适当的洗液冲洗受损部位，以消除伤口的污染物和细菌。

4.缝合：医生将使用缝合针和线将皮肤或组织缝合在一起。

缝合线一般会在数日后自然脱落。

5.敷料：医生将会在手术部位放置敷料并使用固定带紧固。

手术风险尽管门急诊清创缝合手术是一项安全的手术，但在任何手术中都存在风险。

以下是可能出现的手术风险：1.出血：手术时可能会出现大量出血。

2.感染：手术时会打开皮肤和组织，可以导致感染的发生，特别是在手术部位卫生条件差或您自身免疫系统较弱时更容易发生感染。

3.疼痛：手术后会感到疼痛不适，需要在医护人员的监督下使用止痛药物。

4.瘢痕和肿块：手术后可能留下瘢痕或肿块，但一般时间会自行消退。

5.神经和血管受损：在手术中神经和血管受损的可能性很小，但仍然存在风险。

理解手术治疗在您签署本知情同意书之前，请与医生详细讨论您的病情和治疗方案。

您有权知道手术的目的、过程和风险，并可以向医生询问任何您所担心的问题。

如果您对手术治疗有任何疑虑，可以考虑寻求第二意见。

我已经详细了解手术目的、过程、可能的风险和并发症，并同意接受门急诊清创缝合手术治疗。

急/门诊清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，需行治疗。

由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外、药物过敏反应；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈或愈合延迟；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。

若为特殊性感染，则会导致甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深或散在，手术探查或清除困难，不易发现或无法清除导致异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，累及骨质、关节、骨骺损伤，术后可能出现相应的功能障碍、留下后遗症；
8、清创缝合手术后注意事项：防治感染如注射破伤，按时换药、拆线，伤口部位防水以防感染
9、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

10.患者拒绝头颅CT检查，一切后果自负。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，意承担以上风险。

患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。

四川省绵阳市中心医院
手术知情同意书
住院号：600856789
病人姓名陈福川性别男年龄43岁科室耳鼻喉床位门急诊
于2011-4-15在我科就诊，诊断为：耳廓外伤，部分断耳经医生研究后提出需作：清创缝合手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如：手术必要性，危险性，可能发生的并发症，医疗意外，费用等问题。

我们考虑后，决定接受手术治疗，病对术中、术后可能发生的问题能够理解。

1麻醉意外，操作中疼痛较为明显。

2 感染岀血。

3 因裂口大，累及软骨，耳廓畸形，坏死，局部疤痕影响美容可能。

4 化脓性耳软骨膜炎可能。

5 如属瘢痕体质，则局部瘢痕疙瘩形成可能。

6 术毕需注射破伤风以防破伤风可能。

患者对上述情况充分知晓，要求清创缝合。

具同意书人签名
与病人关系2011-4-15
医师签名2011-4-15。

患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有________________________，需要在__麻醉下进行_______________________手术。

各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。

清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解此手术存在以下风险和局限性：1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)术中如果损伤过于严重，修复难度过高或无修复可能，则视情况决定是否残端修整甚至截肢，如或者损伤不便于一期修复时，则可能行二期修复；6）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

7）术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落、尿道、膀胱损伤等出现；8）术后肌腱粘连，各种原因引起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合；9）术后血管痉挛、栓塞等，引起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等；10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；11）术后可能需完善必要的影像学检查，以明确是否合并骨折及异物残留等，可能需要进一步骨折固定异物清除等处理，但不能完全排除影像学阴性的异物残留；12）术后可能需石膏等外固定；清创缝合术知情同意书性别年龄科室床位病历号13）术后肢体可能残留不同程度畸形，功能恢复不满意，相邻关节僵硬，僵直，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；14）术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；15）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；16）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。

美容清创缝合手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术的相关事宜。

（1）您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。

（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。

（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。

（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。

术前、术中、术后可能拍照作为必要的医学资料保存。

2、您的主刀医生是__________________您的经管医生是___________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式：□插管全麻 静脉麻醉□局部浸润麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□骶麻□颈丛□臂丛□其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。

4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：________________________________________________________________________4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。

另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。

因此，任何的手术都具有（较高）一定的诊疗风险。

有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。

（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）美容清创缝合术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等颅脑外伤表现以及面色苍白，心率过快，血压过低等腹腔内出血表现，或可能合并其他重要器官损伤，应及时到综合性医院诊治，排除颅脑外伤、肝脾破裂等重要脏器复合损伤，以免引起严重后果。

门诊清创术知情同意书
姓名：性别：年龄：
地址：电话：
诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术
8.其它：
以上事项已经祥告患者本人或者家属，患者本人或者家属对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。

患者意见：
患者或家属签字：
手术医师签字：
年月日。

门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。

手术的目的是___________。

二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。

2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。

3. 根据需要进行消毒处理并包扎。

三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。

在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。

同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。

五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。

-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。

-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。

××医院
门(急)诊清创缝合手术知情同意书
患者姓名性别年龄科室门诊号
联系电话住址
疾病介绍和治疗建议：医师已告知患者患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和局限性：
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1.可能发生麻醉意外危急生命。

2.因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外。

3.由于组织损伤严重，指（趾)端已失去活力，无法保存，需截指（趾)，以及术后可能发生皮
肤坏死、伤口不愈。

4.任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免.若为破伤风、气性坏疽等特殊性
感染,则可能会导致截肢甚至危及生命。

5.所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重。

6.由于异物深而散在,手术探查困难,不易发现而存在异物存留的可能。

7.若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨质损伤，术后有可能出现功能障碍。

8.其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（授权人或监护人）同意医师实施上述手术治疗,请签字.
患者签名授权人或监护人签名与患者关系
医师签名
签署日期年月日。