急诊科常见病的护理常规(精)

急诊科甲状腺危象患者护理常规甲状腺危象（thyroid crisis）又称甲亢危象，是甲亢病情急剧恶化，导致全身代谢严重紊乱，心血管系统、消化系统、神经系统等功能严重障碍，常危及生命，如诊断和抢救措施不及时，死亡率极高。

（一）病因在甲状腺功能亢进综合征基础上引起，诱因主要以内科疾病引起的多见。

内科常见的诱因有：感染、应激、不适当停用碘剂药物等。

甲亢患者在手术后4～16h内发生危象者，要考虑危象与手术有关而危象在16h以后出现者，尚需寻找感染病灶或其他原因。

由于手术引起甲亢危象的原因有：甲亢未被控制而行手术或术中释放甲状腺激素。

以上原因导致大量甲状腺激素释放至循环血中，血中游离甲状腺激素增加，机体对甲状腺激素反应改变，肾上腺素能活力增加，甲状腺素在肝中清除减少和其他的非甲状腺疾病的存在，引起T4清除减少，使血中的甲状腺激素含量增加。

（二）临床表现典型甲状腺危象临床表现为“四大一改变”：大热，体温常大于39℃：大汗淋漓，继之汗闭大量吐泻，常达8次/天大心率，常大于140次/分，可伴心律失常意识改变，昏迷。

若处理不及时最后多因休克、呼吸及循环衰竭以及电解质失衡而死亡。

（1）体温升高：本症均有体温急骤升高，皮肤苍白和脱水。

高热是甲状腺危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。

（2）中枢神经系统精神变态、焦虑很常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷入昏迷。

（3）循环系统：窦性或异源性心动过速，与体温升高程度不成比例，可出现心律失常，也可以发生肺水肿或充血性心力衰竭。

最终血压下降，陷入休克。

一般伴有甲亢性心脏病的患者，容易发生甲亢危象，当发生危象后，促使心脏功能进一步恶化。

（4）消化系统食欲极差，恶心、呕吐频繁，腹痛，腹泻明显。

恶心，呕吐及腹痛可发生在病的早期。

病后体重锐减。

（5）电解质紊乱由于进食差，呕吐、腹泻以及大量出汗，最终出现电解质紊乱，约半数患者有低钾血症，1/5的患者血钠减低。

临床上，少部分患者的临床症状和体征很不典型，突出的特点是表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低热，明显乏力，心率慢，脉压小及恶液质，甲状腺常仅轻度肿大，最后陷入昏迷，甚至死亡。

急诊科护理常规1、急诊科专科特色疾病护理常规1.1 急诊抢救一般护理常规（1）迅速接诊危重患者并立即安置在抢救室，协助患者取合适体位，根据病情采取相应急救措施，如CPR、心电监护、吸氧、建立静脉通路等，同时通知值班医生。

（2）准确、迅速执行医嘱，抢救时口头医嘱复述两遍再执行，并保留安瓿以便核对，做好病情和用药记录。

（3）抢救室护士应在床边观察病情并做好病情记录，有变化及时通知医生。

（4）病情稳定后，指导导诊员护送患者至病房，必要时医生、护士护送；根据病情携带氧气枕、呼吸囊、监护仪等抢救仪器。

（5）做好终末处理，还原抢救车内药品，用物，使之处于备用状态。

（6）做好各种登记，如抢救登记等。

1.2 重症监护室一般护理常规（1）按专科疾病护理常规。

（2）迎接安置患者，了解病情。

手术患者则了解术中情况，填好危重患者交接认定卡和物品交接单。

（3）按病情取卧位，卧气垫床，翻身，拍背每2小时1次，昏迷患者进行肢体被动活动每日3～6次，床上擦浴每日1～2次，会阴抹洗每日2次，口腔护理每日2～3次。

（4）遵医嘱给予饮食。

（5）遵医嘱给予重症监护，接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、脉搏血氧饱和度等，视病情设定监测时间及报警上下限。

严密观察病情变化，每小时记录生命体征1次，抢救患者随时记录。

经常巡视患者，观察意识、瞳孔变化。

保持各种引流管畅通，观察引流物的色、量及性状。

准确记录24小时出入水量。

发现异常及时报告医师并配合处理。

（6）患者入室时测体温1次，以后每日测体温6次，体温不升或高热患者进行体温连续监测。

体温不升者注意保暖，使用输液恒温器输液；高热患者按其护理常规。

（7）遵医嘱测尿糖、尿比重，抽血查血气分析及血糖，及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。

（8）视病情予以鼻导管给氧，必要时以面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸，并根据病情调节输氧浓度及流量，记录给氧方式及时间，鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰，必要时予以雾化吸入或气道滴药，预防肺部感染。

急诊内科一般护理常规1、应用护理程序，实施整体化护理。

2、保持病室安静、整洁、舒适，做好安全护理。

每日通风，定期空气消毒，保证患者睡眠与休息。

3、遵医嘱给予分级护理、饮食指导。

4、正确评估，采取相应护理措施，及时评价。

5、准确及时执行医嘱，观察药物治疗效果及不良反应。

6、定时测量生命体征，密切观察病情变化，作好记录。

7、做好晨晚间护理，保持患者个人卫生，预防并发症。

8、保持急救药品、物品、仪器的完好状态。

9、落实告知制度，做好心理疏导、健康教育和康复护理。

10、严格遵守消毒隔离制度，预防院内感染。

心脏骤停概念是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身全身严重的缺血、缺氧，导致生命终止。

评估要点1、评估患者意识状态。

2、判断患者有无大动脉搏动。

3、判断患者有无自主呼吸，呼吸道是否通畅。

护理措施1、基本生命支持（1）患者处于去枕仰卧位，松解衣扣。

（2）胸外心脏按压。

（3）畅通气道：清除口腔内异物，开放气道，必要时吸痰。

（4）人工辅助呼吸。

2、高级生命支持（1）除颤或人工心脏起搏。

（2）气管插管，呼吸机辅助呼吸。

（3）建立静脉通路，遵医嘱给与药物治疗并观察疗效及不良反应。

3、脑复苏（1）降温，以头部降温为主。

（2）脱水，降低颅内压，减轻脑水肿。

（3）高压氧治疗。

4、严密观察患者的生命体征及病情变化并做好护理记录。

5、注意保暖。

6、复苏后处理。

出院指导1、治疗原发病，去除各种意外因素，预防心脏骤停。

2、指导徒手心肺复苏术。

休克概念机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血量骤减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程称为休克。

评估要点1、了解引起休克的原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染。

2、评估休克的严重程度。

3、评估心理和社会支持状况。

护理措施1、迅速建立两条以上静脉通路，备齐抢救药品及物品，配合医生进行抢救。

2、大出血的病人要尽快止血，遵医嘱正确用药，注意观察用药后的反应。

急诊科呼吸困难患者护理常规呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。

（一）病因1.由于呼吸系统病症引起的，包括：（1）上呼吸道疾病咽后壁脓肿、扁桃体肿大、喉异物、喉水肿、喉癌等。

（2）支气管疾病：支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、支气管异物和肿瘤等所致的狭窄与梗阻。

（3）肺部疾病：慢性阻塞性肺病（COPD）各型肺炎、肺结核、肺瘀血、肺不张、肺水肿、肺囊肿、肺梗死、肺癌、结节病、肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。

（4）胸膜疾病：自发性气胸、大量胸腔积液、严重胸膜粘连增厚、胸膜间质瘤等。

（5）胸壁疾病：胸廓畸形、胸壁炎症、结核、外伤、肋骨骨折、类风湿性脊柱炎、胸壁呼吸肌麻痹、硬皮病、重症肌无力、过度肥胖症等。

（6）纵隔疾病纵隔炎症、气肿、疝、主动脉瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺瘤、胸腺瘤等。

2.循环系统疾病常见于各种原因所致的左心衰竭、右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。

3.中毒性疾病如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。

4.神经精神性疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。

5.血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。

（二）临床表现根据主要的发病机理，可将呼吸困难分为下列六种类型：1.肺源性呼吸困难由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式：（1）吸气性呼吸困难表现为喘鸣、吸气深而费力，吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷——即三凹征。

重者吸气时头后仰，吸气时呼吸肌非常用力，时间稍久，体内缺氧、面色青紫、烦躁不安，需要紧急处理，否则会危及生命。

常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。

（2）呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。

急诊科糖尿病酮症酸中毒患者护理常规糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，体内胰岛素缺乏明显加重，升糖激素不适当，造成糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调而导致的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一系列症候群。

是糖尿病严重的并发症之一，也是糖尿病患者的主要死亡原因。

（一）病因DKA多发生于胰岛素依赖型（1型糖尿病），这类患者有自发DKA倾向，DKA也是1 型糖尿病患者死亡的主要原因之一。

2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生DKA。

体内胰岛素绝对或相对不足，都能引起酮症酸中毒的发生，因此寻找糖尿病酮症酸中毒的病因在治疗中十分重要。

在糖尿病患者中，约80%的糖尿病酮症酸中毒有确切的诱因。

（1）感染：是最常见的诱因，多为急性感染及慢性感染急性发作，尤其是糖尿病伴有急性全身性感染。

以呼吸道感染和泌尿系统感染最为多见。

（2）未得到有效控制的糖尿病：胰岛素治疗剂量不足、降糖药物应用不规范、胰岛素治疗中断、对胰岛素产生了抗药性。

（3）未被诊断治疗的1型糖尿病。

（4）各种应激状态急性心肌梗死、心力衰竭、创伤、手术、急性脑血管意外及严重的精神刺激等。

（5）妊娠和分娩：妊娠后半期孕妇对胰岛素的需求量显著增加，有诱发酮症及酮症酸中毒的可能。

（6）其他：饮食不当、暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物、导致糖原分解增加，血糖升高胃肠疾病引起呕吐、腹泻、厌食，导致重度失水和进食不足。

（二）临床表现DKA起病急，病程通常小于24小时，出现高血糖、酮症、代谢性酸中毒三联征。

（1）早期表现为糖尿病症状加重，烦渴、尿量增多、疲倦乏力等，但无明显多食；出现酸中毒时则食欲减退。

（2）消化系统表现为食欲不振、恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐。

（3）呼吸系统症状：部分患者呼出的气体中有类似烂苹果气味（丙酮味）。

当动脉血PH为7.2时呼吸深快，肺通气量可达最大，以利于排酸；当动脉血PH＜7.1，肺通气量则降低，出现酸中毒呼吸，呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，这时患者常无自主呼吸困难，当PH＜7.0时，发生呼吸中枢抑制，出现呼吸衰竭。

急诊抢救护理常规
1.接诊急诊抢救患者直接由急救绿色通道进入抢救室。

2.立即评估患者病情，迅速准确做出判断，给予相应的急救，必要时迅速给予基本生命支持术或进一步高级生命支持，并做好相应护理常规。

3.保持抢救室安静、舒适，保证各种急救物品和抢救器材完好备用。

4.专人护理，密切观察患者病情变化，做好生命体征的监测，及时准确填写抢救护理记录和用药情况。

5.及时准确执行医嘱，保证各项抢救治疗有序进行，及时观察药物的作用和不良反应。

6.妥善固定各种管道，保持通畅。

7.注意患者安全，高危患者防坠床、防跌倒。

8.做好基础护理，翻身需根据患者情况而定，一般每2小时翻身一次，防止压疮及各种并发症。

9.做好患者的心理护理，取得患者及其家属的理解和配合，避免医疗纠纷。

10.根据患者病情进展，做好转科、手术等准备。

急诊科中暑患者急救护理常规中暑是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能障碍，引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性疾病，是一种威胁生命的急症，可因中枢神经系统和循环功能障碍导致死亡、永久性脑损害或肾衰竭。

（一）病因高温、潮湿、无风的环境最容易引起中暑。

在高温作业的车间工作，如果再加上通风差，极易发生中暑：农业及露天作业时，受阳光直接暴晒易诱发中暑。

机体对高温环境的适应能力不足，如年老、体弱、产妇、肥胖、甲状腺功能亢进和应用某些药物（如苯丙胺、阿托品）、汗腺功能障碍（如硬皮病、先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成）等容易发生中暑。

（二）临床表现根据临床表现的轻重程度分为：先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。

1.先兆中暑患者在高温环境工作或生活一定时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、目眩、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中，体温正常或略高。

2.轻症中暑出现早期循环功能紊乱，包括面色潮红、苍白、烦躁不安、表情淡漠、恶心、呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快，体温轻度升高。

3.重症中暑按表现不同可分为三型。

（1）热痉挛是突然发生的活动中或者活动后痛性肌肉痉挛，通常发生在下肢背面的肌肉群（腓肠肌和跟腱），也可以发生在腹部。

肌肉痉挛可能与严重体钠缺失（大量出汗和饮用低张液体）和过度通气有关。

热痉挛也可为热射病的早期表现。

（2）热衰竭在热应激情况时因机体对热环境不适应引起脱水、电解质紊乱、外周血管扩张，周围循环容量不足而发生虚脱。

表现为头晕、晕眩、肌痉挛、血压下降甚至休克。

热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，治疗不及时，可发展为热射病。

常见于老年人、儿童和慢性疾病患者。

（3）热射病又称中暑高热，属于高温综合征，是中暑最严重的类型。

在高温、高湿或强烈的太阳照射环境中运动数小时（劳力性），或老年、体弱、有慢性疾病患者在高温和通风不良环境中维持数日（非劳力性）热应激机制失代偿，使中心体温骤升，导致中枢神经系统和循环功能障碍。

急诊科呕血患者护理常规呕血（hematemesis）是指上消化道疾病（即屈氏韧带以上的消化道）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。

一天出血量＞50ml时，可伴有黑便，但黑便不一定都伴有呕血。

呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。

（一）病因1.上消化道疾病引起呕血、便血的原因（1）食管疾病：如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管损伤等。

（2）胃及十二指肠疾病如消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、十二指肠肿瘤等。

（3）其他：如食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压性胃病等。

2.下消化道疾病引起便血的主要原因（1）小肠疾病如肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、肠套叠等。

（2）结肠疾病：如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉等。

（3）直肠肛管疾病：如痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌等。

3.全身性疾病如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、流行性出血热、钩端螺旋体病、尿毒症、败血症、严重肝脏疾病等。

4.上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。

呕血以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂出血性胃炎和胃癌等。

（二）临床表现1. 呕血、黑便与便血（1）呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物，颜色视出血量的多少、出血速度、血液在体内停留时间以及出血部位不同而异。

（2）呕血出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则呕血呈鲜红色或暗红色当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。

（3）呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

（4）便血多为下消化道出血，也可见于上消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。

便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。

一、急诊就诊一般护理常规1.按轻重缓急对就诊患者进行预检分诊，尽快分配到相应诊室进行专科诊断处理，危重患者直接送入抢救室。

2.对就诊患者做好信息登记，根据病情需要测量生命体征并做好日常工作量统计。

3.每日更换各诊室诊查床单，有污染时随时更换，做好各诊室及通道清洁消毒工作。

4.急诊留观患者给予相应的专科观察护理，危重患者给予多脏器功能支持与监护，并做好记录。

5.严格执行三查七对制度，经常巡视患者、观察药物治疗及输液情况，发现病情变化及时通知医师处理；实行床头交接班制度，预防差错发生。

6.严格实行无菌操作技术、消毒隔离制度，防止交叉感染；严格按护理规章制度和抢救工作流程，及时准确执行医嘱，完善记录各种护理文件，做好安全护理，避免纠纷。

7.保持各种急救物品完好，用后及时更换消毒补充，使其处于备用状态。

8.维持就诊环境，耐心回答患者问题，指导患者接受检查和治疗，做好必要的沟通解释工作和健康知识指导。

二、急诊留观患者护理常规1.安排患者床位，登记患者信息，核对医嘱及药物，告知患者科室规章制度及留观注意事项，介绍留观环境。

2.及时准确执行医嘱，及时向患者交待输液注意事项和相关病情注意事项，定时巡视患者，发现病情变化，及时报告医师做出快速处理。

3.严格执行交接班制度及查对制度，每班床旁交接班，核对留观患者身份与医嘱执行情况。

4.安排人员护送患者做相关检查，需要住院治疗者协助护送入院。

5.患者离开观察室后登记患者离院时间及去向，做好健康指导并做好终末消毒处理。

6.疑传染病患者，按规定做好消毒隔离工作。

7.无名氏等特殊患者完善登记记录，妥善保管留观病历，及时报告科室主任、护士长及保卫部门等，避免法律纠纷。

8.做好每日留观工作量统计。

三、急诊抢救患者护理常规1.接诊急诊抢救患者、迅速直接由急救绿色通道进入急诊抢救室。

2.协助患者取合适体位，根据病情采取相应急救措施。

3.准确、迅速执行医嘱，抢救时口头医嘱须复述2次再执行，并保留安瓿以便核对，做好病情和用药记录。