高血压脑出血围手术期护理体会
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现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０ Ｊａｎ．１９（３） ．３７３． 应沉着、和蔼，给患者以安全感，对清醒患者主动同情和关照， 降低其恐惧感。院前急救的医疗护理文书具有法律效用，对 口头医嘱严格按三查七对复核制度执行，用药空瓶暂予保存 以便复核，护士要及时填好护理记录单，准确记录病情变化、 主要急救处理转运途中情况。护理记录单既是医疗文件，也 是法律依据。 ２．６床单位环境管理无菌观念 将患者安排在重症监护病 房，因为多发伤患者危重期的脱离及复苏相当重要，已证明将 危重患者放人重症监护病房行严密监测和积极治疗，可挽救 相当一部分有致命性损伤患者的生命ｌ４ｌ。室温保持在２５～ ２８℃，相对湿度４０％～５０％。地面采取湿式清扫，用５００ ｍｇ／ Ｌ的含氯消毒液擦拭地面，每日开窗通风２次。使用气垫床， 无菌单及时更换。将患者头发剪至０．５ ｃｍ长，剪短指甲；使 用留置针，并采用微孑Ｌ、透气、脱敏胶布环行重叠固定针柄，针 眼处覆盖无菌棉球，每日用０．５％碘伏消毒针眼并更换胶布， 留置时间小于７２ ｈ；体温表、血压针、听诊器固定专用，用毕终 末消毒；测量血压时，袖带下垫微湿的生理盐水纱布，以防将 表皮撕脱。 ２．７重视患者的主观感觉典型的胸腹联合伤患者ｘ线检 查胸腔有密度不均异常阴影，肺门上移，横膈影模糊甚至消失 或右膈异常拾高，胸腔内出现胃泡、肠管影像，左膈下胃泡消 失，钡餐检查或气钡双重造影胸内发现空腔脏器者应诊为创 伤性膈疝，初次检查ｘ线如无上述表征，但临床症状较重者， 护理人员需要不断监测患者的体征，及时提醒医生调整。 ［ 参 考 文 献 ］ ［１］ 刘中民．改善急救模式提高创伤救治水平［Ｊ］．中华急诊医学杂 志，２００２，１１（１）：７９—８０ ［２］Ｐｏｗｅｌｌ ＢＳ，Ｍａｇｎｏｔｔｉ ＬＪ，Ｓｃｈｒｏｅｐｐｅｌ ＴＪ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｏｃｃｕｌｔ ｄｉａｐｈｒａｇｍａｔｉｃ ｉｎｊｕｒｙ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｐｅｎｅｔｒａｔ— ｉｎｇ ｔｈｏｒａｃｏａｂｄｏｍｉｎａｌ ｔｒａｕｍａ［Ｊ］Ｉｎｊｕｒｙ，２００８，３９（５）：５３０—５３４ ［３］ 刘志明，郭允希．严重多发伤中腹部损伤６６例诊治分析［Ｊ］．实 用外科杂志，１９９９０，１０（２）：３６—３７ ［４］王正国．发达社会疾病一创伤［Ｊ］．中华外科杂志，２００４，４２（１）： ２４ ２６ ［收稿日期］２００９ ０７—２５ 高血压脑出血围手术期护理体会 张运花，张先茂 （河南省安阳县中医院，河南安阳４５５１１２） ［关键词］ 高血压；脑出血；围手术期；护理 ［中图分类号］Ｒ４７３．７４ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］ １００８—８８４９（２０１０）０３—０３７３—０２ 高血压脑出血是高血压病的严重并发症，发病急、进展 快，病情凶险，病死率和致残率很高。本院采取了有效的护理 措施，使受压的神经元尽可能恢复，防止和减轻脑出血后一系 列继发性病理变化，提高了患者生存质量，现将围手术期护理 体会介绍如下。 １ 临床资料 收集２００７年３月～２０（）９年６月我院神经外科住院高血 压脑出血患者６０例，男３７例，女２３例；年龄最小３０岁，最大７３ 岁，平均５１岁。入院时血压最高２１０／１３０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨ＿ｇ＝ ０．１３３ ｋＰａ），合并糖尿病１２例，高血脂症１５例，心律失常２ 例。出血部位及出血量：以脑ＣＴ为诊断依据，基底节区脑出 血４２例，脑皮质下出血６例，丘脑出血５例，脑内出血２例，小 脑出血２例，混合型出血３例；出血量１５～３Ｏ １ｎＬ ２６例，３５～６０ ｍＬ ２９例，７０ ｍＬ以上５例。均在及时进行脑ＣＴ检查定位 后，征得患者家属同意接受手术治疗。治愈１６例，病情好转 ３９例，５例因出血量大致广泛水肿中枢衰竭死亡。 ２护理措施 ２．１术前护理 ２．１．１评估病情并给予生命支持 患者人院时及时评估病 情，判断意识情况，观察瞳孔等生命体征变化和肢体活动情 况。根据病情迅速将患者安置在抢救室，使其平卧，开放气 道，及时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅；根据病情 及时给予氧气吸入，迅速建立静脉通路，遵医嘱快速使用甘露 醇及速尿等脱水剂；对血压过高者，适时进行降压处理，为手 术争取宝贵的时间。手术一般选择在发病后１２～４８ ｈ进行。 ２．１．２术前准备对行穿刺手术的患者立即禁食，头部备皮 （用肥皂水和温热水洗净术区，操作时需动作轻柔，不能过频 过度翻动，以免出血加重或再出血），根据ＣＴ定位以２％甲紫 做头部外标记。并做好配血，留置尿管。 ２．１．３做好解释工作 向患者家属详细介绍病情、手术治疗 可能出现的并发症及手术前后的注意事项，以取得患者家属 的理解与配合。对神志清楚的患者应做好心理护理，消除其 恐惧与紧张。 ２．２术后护理 ２．２．１神志神志是判断病情变化发展的重要标志，患者术 后意识障碍加重，或由清醒转为嗜睡或昏迷，多由于术中止血 不完善而形成血肿，压迫脑组织引起脑组织的缺血性损害而 致，需ＣＴ确诊后立即行血肿清除术，因而对患者神志观察必 须严密细致，及时发现，及时报告并处理，以最大限度地降低 病死率。 ２．２．２严密观察生命体征 术后２４ ｈ内严密监视病情变 化，记录生命体征和神经功能状态。从护理中观察到，脉搏和 呼吸的变化较为敏感，先于血压和意识的变化。颅压增高时 脉搏缓慢、呼吸慢、血压高，
视病情给予脱水药以及类固醇来 ．３７４． 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０ Ｊａｎ，１９（３） 防止形成脑水肿；而脉搏快、呼吸增快、血压偏低则提示血容 量不足，颅压偏低，要适当调整输液速度，保持血压稳定，以 维持正常脑血流量。 ２．２．３导管护理高血压脑出血患者术后头部均留置引流 管，保持引流管通畅，防止阻塞和扭曲，密切观察引流液的颜 色及性状，准确记录。引流管上端一定要高于引流口开口处 固定，以保持正常颅内压，以免造成低颅压症；对于头痛、呕吐 的患者应结合引流液性质、量，适当调整高度。引流不畅应判 断是否颅压降低或血块堵塞，如为堵塞可用尿激酶２ Ｉｕ溶于 ２０ ｍＬ生理盐水注入导管溶解。 ２．２．４营养支持急性期静脉供给营养，及时补充热量、蛋 白质、水、电解质、多种维生素类营养物质。术后２～３ ｄ，神志 清醒者给予高热量、高蛋白、高维生素食物；昏迷者置鼻饲管， 鼻饲流质２００ ｍＬ／４ ｈ，如有消化道出血者禁食，待出血停止后 再进食。注意补充纤维素，保持大便通畅，３ ｄ不解大便者，用 开塞露纳肛，勿用力排便。 ２．２．５ 基础护理做好皮肤护理、口腔护理、呼吸道护理、尿 管护理，保持营养均衡，是防止并发症发生、打破危及生命恶 性循环的重要环节。患者长期卧床，痰液坠积在肺部不易咳 出，以及昏迷者各种反射减弱或消失，排痰功能低下，Ｅｌ鼻、咽 腔分泌物增多，所以临床以肺部感染最常见。笔者采用Ⅱ号 吸入剂加庆大霉素、糜蛋白酶做超声雾化治疗，２～４次／ｄ，保 证痰液稀释，有利于痰液排出；对昏迷较深患者尽早做气管切 开，并严格执行无菌操作。 ２．３健康教育与康复指导 指导患者遵医嘱坚持服用降压 药，定期测量血压，保持良好情绪。饮食要清淡（每日食盐＜５ ｇ），饭菜要多样，多食蔬菜、水果，适当增加粗粮，保持大便通 畅。适量冲泡野菊花、夏枯草饮服，以利降压、改善血液循环。 运用针灸、按摩、康复器材等有针对性地对肢体功能等进行科 学的康复治疗，使其功能得到最大限度恢复。 ３小 结 高血压脑出血的围手术期护理是一项复杂而细致的工 作，技术性和科学性很强，牵涉面很广，需要有一个综合治疗 方案。本组患者经过严密观察病情，迅速做好抢救工作，加强 手术的术前及术后护理，认真做好健康教育和康复锻炼指导， 降低了高血压脑出血的病死率，获得较好的疗效，提高了患者 的自理能力及生活生存质量。 ［收稿日期］２００９—０７—１５ 自腔硬膜外镇痛配合护理措施实现全产程无痛分娩 鲍俊晰，王锋，赵丹霓，冯丽亚，董利斌 （河北省石家庄市第三医院，河北石家庄０５００１ １） ［关键词］ 自腔硬膜外镇痛；护理；无痛分娩 ［中图分类号］Ｒ７１４ ３ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００８—８８４９（２０１０）０３—０３７４—０３ 随着经济的发展和人民生活水平的提高，越来越多的产 妇希望能减轻分娩时的疼痛，或能在完全无痛的情况下完成 分娩。目前较流行的镇痛方法为自控硬膜外镇痛分娩 （ＰＣＥＡ），于第一产程，宫口开大≥３ Ｃｎｌ进人活跃期后实施 ＰＣＥＡ至开全，镇痛效果明显。但在潜伏期内，子宫收缩疼痛 仍令产妇难以忍受。本研究提出全产程无痛分娩的概念，即 在第一产程潜伏期内即行ＰＣＥＡ至宫口开全，并通过加强护 理配合措施，实现全产程无痛分娩。现报道如下。 １ 临床资料 １．１一般资料选择２００７年５月１日一２００８年１２月３１日 我院产科住院阴道分娩产妇２２０例为研究对象。病例选择条 件：①ＡＳＡ Ｉ～Ⅱ级；②孕周３７～４２周，单头，初产；③无妊 娠合并症或并发症，产科检查无明显头盆不称、胎儿宫内窘 迫；④无硬膜外麻醉禁忌证，无穿刺部位有感染及腰椎疾患 者；⑤自愿接受无痛分娩者。将患者随机均分为２组：ＰＣＥＡ 组（观察组）１１０例，产妇分娩采用ＰＣＥＡ泵分娩镇痛；对照组 １１０例为自然分娩者，不采取任何镇痛措施。２组身高、体质 量、年龄及胎儿大小等比较均无明显差异（Ｐ均＞０．０５）。 １．２镇痛方法 于第一产程潜伏期，即产妇子宫开始有规律 地收缩时，取左侧卧位，行Ｌ．－ 硬膜外穿刺，穿刺成功后留置 硬膜外导管，注入实验量１％利多卡因４ ｍＬ。待麻醉平面确 定，无全脊髓麻醉征兆出现，注入复合液１０ ｍＬ（罗哌卡因１０ ｍｇ，芬太尼０．１ ｍｇ加生理盐水至５０ ｍＩ ），余４０ ｍＬ注入 ＰＣＥＡ泵，连接硬膜外导管，以２～４ ｍＬ／ｈ速度泵入，宫口开 全时关闭ＰＣＥＡ泵。 １．３产妇监测 ①整个产程中严密监测血压、脉搏、呼吸、 Ｓｐ（ｏ２）和胎心率以及恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，并指 导产妇每１～２ ｈ排尿１次；②疼痛评分：按Ｍｕｌｌｅｅｔｒ评分法… 进行评分，无痛记０分，轻度疼痛记１分，能耐受疼痛记２分， 重度疼痛难耐受记３分，极度疼痛几乎不能耐受记４分；③ 观察产程进展情况，比较分娩方式、产后出血、不良反应。 １．４统计学处理采用￡检验和ｘ 检验。 ２结果 ２．１疼痛情况比较２组比较有极显著性差异（Ｐ＜０．０１）。 见表Ｉ。 ２．２产程进展情况比较 观察组活跃期明显缩短，宫口扩张 速度明显加快，２组比较有显著性差异（Ｐ＜０．０５）；而第二产 程及第三产程平均时间无明显差异（Ｐ＞０．０５）。见表２。
