第三章 水、电解质代谢紊乱

第三章水、电解质代谢紊乱
第一节水、钠代谢及其调节机制
一、体液的容量和分布
（三）体液渗透压
正常血浆渗透压：280～310 mmol/L
二.水的功能和平衡
四、水与钠代谢的调节：1.渴感（Thirst）2.抗利尿激素3.醛固酮(aldosterone)4.心房利钠肽渗透压调节
容量调节
第二节水、钠代谢紊乱(Disturbances of water and sodium balance)
分类(classification)：按血钠和体液容量分：
1.体液容量↓（脱水）：血钠正常(等渗性脱水) 血钠↑(高渗性脱水) 血钠↓(低渗性脱水)
2. 体液容量↑：血钠正常(水肿)/等渗性水过多;血钠↓( 稀释性低钠血症或水中毒）/低渗
性水过多
3. 体液容量正常：高钠血症(hypernatremia);低钠血症(hyponatremia)
一. 脱水(Dehydration)
概念(concept):多种原因引起的体液容量明显减少(>2%体重)，并出现一系列机能、代谢变化的病理过程。

（二）高渗性脱水/低容量性高钠血症
二、水肿(Edema)
（一）概念:
水肿：过多液体(等渗液)在组织间隙或体腔中积聚的病理过程。

积水(hydrops):体腔内的液体积聚增多。

细胞水肿(cellular edema) 细胞内液积聚增多
（二）发病机制
血管内外液体交换失衡－组织液生成↑
1.毛细血管流体静压↑：
局部V压↑：如肿瘤压迫静脉或静脉血栓形成。

全身V压↑：如充血性心衰。

2.血浆胶体渗透压↓：白蛋白↓；合成障碍：如肝硬化，严重营养不良；丧失过多：如肾病综合征；分解代谢↑：如恶性肿瘤、慢性炎症
3.微血管壁的通透性→组织液胶体渗透压↑
如炎症(感染、创伤)、过敏性疾病(蚊虫叮咬、荨麻疹)。

4.淋巴回流受阻
如淋巴管阻塞(丝虫病、恶性肿瘤侵入并堵塞淋巴管)或摘除主要淋巴结(乳腺癌根治术) 体内外液体交换失平衡—水、钠潴留。

1. 肾小球滤过率(GFR)下降
肾小球病变，如急慢性肾小球肾炎；有效循环血量明显减少，如充血性心衰。

2. 近曲小管重吸收钠水增多
利钠激素分泌减少；肾小球滤过分数( FF)增加。

FF＝肾小球滤过率/ 肾血浆流量
3.远曲小管和集合管重吸收钠水增加
醛固酮分泌增多或灭活减少；ADH分泌增加。

三、分类
1.按波及范围
全身性(general edema)
局部性水肿(local edema)
2.按发病原因
肾性、肝性、心性、营养不良性、淋巴性、炎性水肿等。

全身水肿的分布特点：
心性水肿：内踝、胫前区水肿
肾性水肿：眼睑、面部浮肿
肝性水肿：腹水
脑水肿：颅内压增高综合征
水肿对机体的影响根据水肿发生的部位、速度，程度而定
三.高容量性(稀释性)低钠血症或水中毒(water intoxication)
（一）概念：水摄入过多或排出减少，使水在细胞内外大量潴留，导致稀释性低钠血症，并产生中枢神经系统症状
（二）特点
体液明显增多，水潴留
血[Na+]<130 mmol/L，
血浆渗透压<280 mmol/L。

（三）原因和病理生理变化
本章重点：
1. 各型脱水的概念
2. 高、低渗性脱水原因、对机体的影响、病生变化
3. 水肿的概念、发生机制、组织液生成回流因素
4.水中毒的概念
第二节钾代谢紊乱
一、正常钾代谢
肾排钾：1.部位：远曲小管、集合管的主细胞
2.机制：Na+-K+ATP酶；K+电化学梯度；K+通道
影响钾在细胞内外转移的因素：激素；血浆K+浓度；细胞容积的变化；酸碱平衡
钾的重要生理功能：维持细胞的新陈代谢；维持神经肌肉的应激性及心脏的正常功能；维持细胞渗透压及酸碱平衡
二、低钾血症hypokalemia
（一）概念：[血K+] < 3.5mmol/L，同时伴有低血钾的症状。

（二）Causes & pathogenesis
1.钾摄入不足
常见于术后禁食期间、昏迷、消化道梗阻等患者。

钾来源减少；“不吃也排”
2.钾丢失过多
（1）经消化道失钾：常见于剧烈呕吐、严重腹泻、肠瘘等病理情况。

（2）经肾脏失钾：利尿剂使用不当；盐皮质激素过多；肾小管性酸中毒（Ⅰ、Ⅱ）
（3）经皮肤失钾：见于大量出汗
3.钾进入细胞内过多：应用大剂量胰岛素或胰岛素分泌过多；碱中毒；血中儿茶酚胺水平过
高
（三）Effects on body function
（1）对神经肌肉兴奋性的影响
（2）低钾血症对心脏的影响
1）对心肌电生理特性的影响：心肌兴奋性；心肌传导性；心肌自律性；心肌收缩性导致心律失常
2）心电图表现
P波增高、P-R间隙延长，QRS波增宽；T波压低增宽、在T波后有明显的U波。

（3）低钾血症对酸碱平衡的影响：代谢性碱中毒
（四）静脉补钾原则：禁止静脉注射，应采用静脉滴注；见尿补钾；严格控制输入液
的速度和浓度
三、高钾血症hyperkalemia
（一）概念：[血K+] > 5.5mmol/L，同时伴有高血钾的症状。

（二）Causes & pathogenesis
（1）钾摄入过多：见于静脉输入钾盐过多过快
（2）肾排钾减少：见于肾功能衰竭、盐皮质激素缺乏、保钾类利尿剂使用不当等情况
（3）细胞内钾转移到细胞外：大量溶血或严重创伤；酸中毒；严重缺氧；糖尿病或胰
岛素分泌不足
（四）Effects on body function
（1）对神经肌肉兴奋性的影响：轻度高K+时↑；重度高K+时↓
（2）高钾血症对心脏的影响
1）对心肌电生理特性的影响：心肌兴奋性；心肌传导性；心肌自律性；心肌收缩性2）心电图表现：P波增宽、压低或消失；QRS波增宽；T高尖；Q-T间期缩短。

（3）高钾血症对酸碱平衡的影响：代谢性酸中毒
本节重点：
1、高低钾血症的概念、原因、病生变化和对酸碱平衡的影响
2、静脉补钾原则。