学生健康状况调查表(慢性病)

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上海市龙漕中学学生健康状况调查表(慢性病)

班级______ 姓名__________ 性别_____ 出生年月日_________

内容

项目 初诊断日期 诊断医院 目前情况

家长签名

心脏病

肺结核

高血压

胃溃疡

急慢性胃炎

急慢性肝炎

急慢性肾炎

慢性气管炎

哮喘

伤残

皮肤病

过敏史

其它情况

学生身体健康,无以上任何病史

注:1、因学校为寄宿制学校,为保证您孩子在学校的健康,请仔细阅读并如实填写此表格,不要隐瞒任何病情。如学生有慢性病史,请在相应栏目中填写、签名,并提供相关病史。

2、请同时交

1)上海市学生体质健康卡 2)预防接种卡 3)肝功能化验单

3、因学校需要建立学生的健康档案,请各位家长准确填写孩子的姓名、出生日期。

4、填好表请交班主任。

家长签名_________

签名日期_________