学生健康状况调查表

小学生健康状况调查问卷个人信息
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
健康惯
1. 你每天睡眠的时间是多少小时？
- 6小时以下
- 6-8小时
- 8小时以上
2. 你每天吃早餐的时间是什么时候？
- 在家吃早餐
- 在学校吃早餐
- 不吃早餐
3. 你每天吃水果和蔬菜的数量是多少份？- 少于2份
- 2-3份
- 3份以上
4. 你每天运动的时间是多长？
- 小于30分钟
- 30分钟-1小时
- 1小时以上
5. 你每周玩电子游戏的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
6. 你每天看手机的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
身体状况
7. 你是否经常感到疲劳？
- 是
- 否
8. 你是否经常感到头晕或头痛？
- 是
- 否
9. 你是否经常感到胃痛或消化不良？
- 是
- 否
10. 你是否经常感到焦虑或紧张？
- 是
- 否
11. 你是否经常感到情绪低落或不开心？
- 是
- 否
12. 你是否经常感到失眠或睡眠不好？- 是
- 否
其他问题
13. 你认为自己的饮食惯是否健康？- 是
- 否
14. 你认为自己的运动量是否足够？- 是
- 否
15. 你认为自己的研究压力是否过大？- 是
- 否
16. 你有什么其他健康方面的问题或建议？请填写：[文本框]
谢谢您参与我们的调查！以上信息将被保密并用于统计分析之用。

学生体质健康状况调查表
家长：
您好，您的孩子已经开始寄宿学校的学习生活。

为了更好地保障您的孩子在校园学习、生活和参加体育活动的安全进行，现与您联系，希望您能向我们提供您的孩子身体健康状况的相关信息。

信息内容包括：目前身体健康状况；是否患有某种疾病以及既往病史（请提供市级以上医疗机构的相关诊断资料或复印件）和过敏史等。

开展这项工作，我们本着尊重、理解、保密的原则，请家长给予我们积极的配合和支持并及时交回调查表。

有需要可与学校医务室直接联系。

请家长阅读并填写相关内容，签名后在月日之前由您的孩子交到班主任处。

医务室电话号码：87323531。

请按要求填写，字迹清楚，学生和家长双签名。

杭七中医务室
2019年 5月10 日。

学生健康状况及影响因素调查表（小学版）学生健康状况及影响因素调查表（小学版）姓名：年级：性别：日期：请根据以下问题勾出相应选项：1. 你每天睡眠时间是多少？a. 小于6小时b. 6-8小时c. 大于8小时2. 你每天吃早餐的次数是多少？a. 从不吃早餐b. 偶尔吃早餐c. 每天都吃早餐3. 你每周进行体育活动的频率是多少？a. 从不进行体育活动b. 偶尔进行体育活动c. 每周都进行体育活动4. 你每天使用电子设备（手机、平板电脑、电视等）的时间是多少？a. 小于1小时b. 1-2小时c. 大于2小时5. 你每天喝水的数量是多少？a. 小于500毫升b. 500-1000毫升c. 大于1000毫升6. 你每天吃水果的数量是多少？a. 从不吃水果b. 偶尔吃水果（少于一份）c. 每天吃水果（一份或更多）7. 你每天吃蔬菜的数量是多少？a. 从不吃蔬菜b. 偶尔吃蔬菜（少于一份）c. 每天吃蔬菜（一份或更多）8. 你每天喝牛奶的数量是多少？a. 从不喝牛奶b. 偶尔喝牛奶（少于一杯）c. 每天喝牛奶（一杯或更多）9. 你每天吃零食的频率是多少？a. 每天吃零食b. 偶尔吃零食c. 从不吃零食10. 你每天刷牙的次数是多少？a. 从不刷牙b. 偶尔刷牙c. 每天刷牙11. 你每天洗手的次数是多少？a. 从不洗手b. 偶尔洗手c. 每天洗手12. 你每天进行户外活动的时间是多少？a. 从不进行户外活动b. 少于30分钟c. 大于30分钟谢谢您参与本次调查！根据您的回答，我们可以更好地了解学生的健康状况及影响因素，并制定相应的健康教育计划。

请将填写的调查表交给班主任或导员。

学生健康状况及影响因素调查表的填写，可以为我们提供一个整体了解学生健康状况的基础。

下面我们将根据调查表的结果，分析一些常见的影响学生健康的因素，并提出相应的建议。

睡眠时间是影响学生身体健康的重要因素之一。

根据调查表中的问题一，我们可以看到学生的睡眠时间分布情况。

学生健康状况调查表
尊敬的家长:
您好！为了做好学生的医疗保健工作，我校医务室对在校学生进行健康状况调查。

以便使学生在突发疾病时能得到及时有效的救护。

请您配合支持我们的工作，以下情况请予以回复。

一、您的孩子情况：班级姓名性别
二、您的孩子是否患有以下几种慢性疾病：（是的请在括号内打勾）
1、心脏病（）
2、癫痫（）
3、哮喘（）
4、过敏性疾病（）
5、肝病（）
6、癔病或其他精神障
碍（）
7、肺结核
8、其他疾病及注意事项：
三、需要何种特殊的医疗护理：
四、当疾病发作时需服用何种药物（请注明药物名称、常用剂量、服用方法）：
家长签名
（此表回收存案）
此表内容如需保密，请直接与校医务室联系，联系电话：88395281-8164
谢谢您的合作！
翰林实验学校校医室
2015年9月1日。

小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日。

学生健康状况及影响因素调查表尊敬的同学：为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。

请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1、性别：[ ] 男[ ] 女2、年级：[ ] 高一[ ] 高二[ ] 高三3、年龄：_______________ 岁二、健康状况4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）[ ] 是[ ] 否如果有，具体是什么疾病？___________________________5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）[ ] 头痛[ ] 失眠[ ] 背部疼痛[ ] 眼睛疲劳[ ] 消化不良[ ] 咳嗽[ ] 感冒[ ] 其他（请注明）：______________6、您平时的体力活动情况如何？[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）[ ] 每周至少运动三次[ ] 每周运动一到两次[ ] 很少运动7、您对自己的健康状况感到满意吗？[ ] 非常满意[ ] 满意[ ] 一般[ ] 不满意三、生活方式与饮食8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？[ ] 少于6 小时[ ] 6-7 小时[ ] 7-8 小时[ ] 8小时以上9、您平时的饮食情况如何？[ ] 饮食规律、营养均衡[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食[ ] 不太关心饮食健康10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？[ ] 每天都有[ ] 每周几次[ ] 很少[ ] 几乎不吃11、您每天饮水量是多少？[ ] 少于1 杯[ ] 1-2 杯[ ] 3-4 杯[ ] 5 杯以上四、心理健康12、您感到压力的主要来源是什么？（可多选）[ ] 学业压力[ ] 家庭压力[ ] 个人关系问题[ ] 健康问题[ ] 其他（请注明）：_________________13、您如何应对压力和焦虑？（可多选）[ ] 运动、锻炼[ ] 与朋友、家人谈心[ ] 看书、听音乐[ ] 休息、放松[ ] 寻求心理咨询帮助[ ] 其他（请注明）：_________________14、您是否曾感到情绪低落或抑郁？[ ] 经常[ ] 偶尔[ ] 很少[ ] 从不15、您是否感到心理健康方面的困扰或有心理问题？[ ] 是[ ] 否如果是，请简要说明：_______________________________________________________五、健康行为16 您是否吸烟？[ ] 是[ ] 否17、您是否饮酒？[ ] 是[ ] 否18、您是否有过滥用药物的情况？[ ] 是[ ] 否19、您是否有任何健康方面的困扰，或者有希望改善的地方？___________________________________________________________六、总体评价20、您觉得学校或社区提供的健康服务如何？[ ] 非常好[ ] 比较好[ ] 一般[ ] 不太好21、您希望学校在学生健康方面增加哪些服务或措施？___________________________________________________________感谢您的参与与支持！。

学生健康情况问卷调查表调查目的本调查旨在了解学生的健康状况，以便为学校提供相应的健康服务和支持。

请学生如实填写以下问题。

基本信息- 姓名：- 年级：- 专业：- 性别：- 年龄：健康状况调查1. 请您评估自己的整体健康状况（从1到10分，1代表很差，10代表很好）：2. 您是否有以下慢性疾病？（可选择多个选项）- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 哮喘/慢性呼吸道疾病- [ ] 过敏性鼻炎- [ ] 慢性消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- [ ] 骨质疏松症- [ ] 其他（请注明）：______3. 您是否有近期出现的以下症状？（可选择多个选项）- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 喉咙痛- [ ] 流鼻涕/鼻塞- [ ] 呼吸困难- [ ] 腹痛/腹泻- [ ] 头痛- [ ] 疲劳- [ ] 其他（请注明）：______4. 您是否定期进行体检？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有运动惯？- [ ] 是，每周运动次数：______ - [ ] 否6. 您的饮食惯如何？- [ ] 健康均衡- [ ] 偏食- [ ] 过量进食- [ ] 其他（请注明）：______7. 您的睡眠质量如何？- [ ] 良好- [ ] 一般- [ ] 不好8. 您是否有压力或焦虑等心理问题？- [ ] 是- [ ] 否9. 您最近是否在服用任何药物？- [ ] 是（请注明药物名称及用途）：______- [ ] 否10. 您是否有任何其他健康问题需要向学校咨询或寻求支持？- [ ] 是（请注明具体问题）：______- [ ] 否请在以上问题下打勾或填写相关信息，谢谢您的配合！。

小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。

调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。

1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。

保护学生的身体健康是我们共同的责任。

感谢您的配合和参与！。

学生心理健康问卷调查表1. 个人信息姓名：__________ 学号：__________ 日期：__________2. 心理健康状况1. 你对自己的心理健康状况感到满意吗？（选择一个）- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意2. 是否经常感到焦虑、紧张或不安？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你有过失眠或睡眠质量不好的情况吗？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 你是否经常感到孤独或与周围人疏远？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 学业压力1. 你感到研究压力大吗？（选择一个）- [ ] 非常大- [ ] 大- [ ] 一般- [ ] 小- [ ] 很小2. 你是否能合理安排研究和休息时间？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否感觉学业任务过重，难以完成？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 社交关系1. 你是否有愉快的社交生活？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不2. 你是否感到与他人沟通困难？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否经常因人际关系问题而烦恼？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不5. 心理健康咨询与支持1. 你是否知道学校提供心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否2. 如果需要心理支持，是否愿意寻求学校提供的心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否6. 其他问题你有其他对心理健康的关注或问题吗？请在此处填写：_________________________________________________________谢谢您参与本次问卷调查！请将填写完毕的表格交给相关工作人员。