学生健康状况调查表

学生体质健康状况调查表
家长：
您好，您的孩子已经开始寄宿学校的学习生活。

为了更好地保障您的孩子在校园学习、生活和参加体育活动的安全进行，现与您联系，希望您能向我们提供您的孩子身体健康状况的相关信息。

信息内容包括：目前身体健康状况；是否患有某种疾病以及既往病史（请提供市级以上医疗机构的相关诊断资料或复印件）和过敏史等。

开展这项工作，我们本着尊重、理解、保密的原则，请家长给予我们积极的配合和支持并及时交回调查表。

有需要可与学校医务室直接联系。

请家长阅读并填写相关内容，签名后在月日之前由您的孩子交到班主任处。

医务室电话号码：87323531。

请按要求填写，字迹清楚，学生和家长双签名。

杭七中医务室
2019年 5月10 日。

学生健康状况调查表
尊敬的家长:
您好！为了做好学生的医疗保健工作，我校医务室对在校学生进行健康状况调查。

以便使学生在突发疾病时能得到及时有效的救护。

请您配合支持我们的工作，以下情况请予以回复。

一、您的孩子情况：班级姓名性别
二、您的孩子是否患有以下几种慢性疾病：（是的请在括号内打勾）
1、心脏病（）
2、癫痫（）
3、哮喘（）
4、过敏性疾病（）
5、肝病（）
6、癔病或其他精神障
碍（）
7、肺结核
8、其他疾病及注意事项：
三、需要何种特殊的医疗护理：
四、当疾病发作时需服用何种药物（请注明药物名称、常用剂量、服用方法）：
家长签名
（此表回收存案）
此表内容如需保密，请直接与校医务室联系，联系电话：88395281-8164
谢谢您的合作！
翰林实验学校校医室
2015年9月1日。

小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日。

学生健康状况调查表
尊敬的家长：
您们好！为了您孩子的健康成长，避免在学校活动中出现意外，请您如实填写学生健康调查表，谢谢合作！
学校名称：羊庄镇庄里小学
姓名：性别：出生日期：年龄
班级：家庭住址：
既往疾病诊断日期：年月日有无不宜参加的活动：
家长签字：联系电话：
2017年月日
学生健康状况调查表
尊敬的家长：
您们好！为了您孩子的健康成长，避免在学校活动中出现意外，请您如实填写学生健康调查表，谢谢合作！
学校名称：羊庄镇庄里小学
姓名：性别：出生日期：年龄
班级：家庭住址：
既往疾病诊断日期：年月日有无不宜参加的活动：
家长签字：联系电话：
2017年月日。

小学生健康状况问卷调查调查目的为了更好地了解小学生的健康状况，以便学校和家庭能够提供针对性的健康教育和干预措施，我们特制定本问卷。

本问卷旨在收集小学生的生活惯、饮食结构、运动情况以及心理健康等方面的信息，从而为制定相应的健康促进计划提供数据支持。

调查对象全国范围内的小学生。

调查内容请您根据实际情况，为每个问题选择最符合您孩子的选项。

基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁- 11岁- 12岁3. 所在学校：4. 家庭住址：生活惯5. 孩子每天睡眠时间是多少？- 少于8小时- 8-10小时- 10-12小时- 超过12小时6. 孩子是否有挑食、偏食现象？- 是- 否7. 孩子每天使用电子设备（如手机、平板、电脑等）的时间是多少？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 超过3小时8. 孩子是否有吸烟、饮酒等不良嗜好？- 是- 否饮食结构9. 孩子的一日三餐主要吃什么类型的食物？- 高热量、高脂肪、高糖食物- 蔬菜、水果、粗粮等素食- 肉类、海鲜等动物性食物- 均衡摄入各类食物10. 孩子是否经常吃零食？- 是- 否11. 孩子喜欢的零食类型有哪些？- 甜食- 油炸食品- 膨化食品- 水果、蔬菜等健康食品运动情况12. 孩子每周参加体育活动的次数是多少？- 少于2次- 2-3次- 3-4次- 4次以上13. 孩子喜欢的运动项目有哪些？- 跑步- 篮球- 足球- 乒乓球- 游泳- 其他（请说明）14. 孩子是否有身体不适或疾病影响运动？- 是- 否心理健康15. 孩子是否经常感到焦虑、紧张？- 是- 否16. 孩子是否容易与他人发生冲突？- 是- 否17. 孩子是否有强烈的自尊心？- 是- 否18. 孩子是否善于沟通、表达自己的想法？- 是- 否提交方式请您在填写完整问卷后，将问卷内容发送至指定邮箱或扫描二维码提交。

感谢您的参与！我们将竭诚为孩子们的健康成长提供更好的服务。

表3-1 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、欺凌相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、青春期健康教育
表3-2 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
G01.下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

表3-3 学生健康状况及影响因素调查表（大学版）省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等及睡眠情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

H、近视相关行为。