学生健康状况调查表

学生体质健康状况调查表
家长：
您好，您的孩子已经开始寄宿学校的学习生活。

为了更好地保障您的孩子在校园学习、生活和参加体育活动的安全进行，现与您联系，希望您能向我们提供您的孩子身体健康状况的相关信息。

信息内容包括：目前身体健康状况；是否患有某种疾病以及既往病史（请提供市级以上医疗机构的相关诊断资料或复印件）和过敏史等。

开展这项工作，我们本着尊重、理解、保密的原则，请家长给予我们积极的配合和支持并及时交回调查表。

有需要可与学校医务室直接联系。

请家长阅读并填写相关内容，签名后在月日之前由您的孩子交到班主任处。

医务室电话号码：87323531。

请按要求填写，字迹清楚，学生和家长双签名。

杭七中医务室
2019年 5月10 日。

身体健康状况。我校特制定此调查表，望家长认真如实填写
班级：
学生 姓
名:
性 別
身 份
证 号
一、 □ 到目前为止身体状況一切正常。
二、个人疾病史：出 生源自日 期年月日1、家族遗传病史 否□ 是□ 详述：
2、既往重大疾病史 否□ 是□ 详述：
3、既往外伤史 否□ 是□ 详述：
4、既往手术史 否□ 是□ 详述：
5、过敏史
否□ 是□ 详述：
6、体质情况
良好□ 较弱□ 详述：
7、能否正常参加体育课体能锻炼的课程：是□ 否□
给予体育老师的意见：
8、参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能□ 不能□
1
说明：
(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760
1、上述资料请据实填写，在对应 □ 内打钩，并请签字或盖章。
(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760
学生身体健康情况调查表
尊敬的学生家长:您好!
学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基石。在学校体育日渐
受到重视的同时，在课堂教学过程中，一些细节问题往往被忽视，特别是班级
上的特殊疾病学生，为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的
2、本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而
努力。
3、无论学生有无特殊疾病均请將此调查表交回。
家长签字或盖章：
鞠躬尽瘁，死而后已。——诸葛亮
莱西市南墅镇中心小学 2016 年 11 月 28 日
2

学生健康状况调查表
尊敬的家长:
您好！为了做好学生的医疗保健工作，我校医务室对在校学生进行健康状况调查。

以便使学生在突发疾病时能得到及时有效的救护。

请您配合支持我们的工作，以下情况请予以回复。

一、您的孩子情况：班级姓名性别
二、您的孩子是否患有以下几种慢性疾病：（是的请在括号内打勾）
1、心脏病（）
2、癫痫（）
3、哮喘（）
4、过敏性疾病（）
5、肝病（）
6、癔病或其他精神障
碍（）
7、肺结核
8、其他疾病及注意事项：
三、需要何种特殊的医疗护理：
四、当疾病发作时需服用何种药物（请注明药物名称、常用剂量、服用方法）：
家长签名
（此表回收存案）
此表内容如需保密，请直接与校医务室联系，联系电话：88395281-8164
谢谢您的合作！
翰林实验学校校医室
2015年9月1日。

小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日。

学生身心健康调查表
学生姓名
所在班级
高一（）班
家庭联系电话
家庭详细地址
身体健康状况
特殊体质登记表
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
过敏源
哮喘病
曾经骨折部位
高血压
做过何种手术
癫痫
其它疾病
地贫
填表说明：有上述情况在空格内填“是”，无则填“否”。
填表说明：如有上述情况填写具体内容。
孩子不宜参加的学校活动有哪些
学生紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院(空白视为无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视家长授权学校，由学校决定送诊医院。
家长签名：填写日期： 年月日
1.小孩是否曾经有过心理疾病？是否
2.您的孩子在过去是否看过心理医生？ 是 否
3.您的孩子是因为什么原因看心理医生？
4.您的孩子是否有过自我伤害的行为？（有的话，写出具体情况）是否
学生紧急状态下信息联络表
联系人
手机号
家庭电话
办公室电话
父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
填表说明：1.此表由家长填写。2.请如实填写以上信息。3.此表于8月2பைடு நூலகம்日新生报到时交给班主任。4.为了保护个人隐私，请交回时用信封将此表装好，并在封面上写好姓名。

学生健康状况调查表
尊敬的家长：
您们好！为了您孩子的健康成长，避免在学校活动中出现意外，请您如实填写学生健康调查表，谢谢合作！
学校名称：羊庄镇庄里小学
姓名：性别：出生日期：年龄
班级：家庭住址：
既往疾病诊断日期：年月日有无不宜参加的活动：
家长签字：联系电话：
2017年月日
学生健康状况调查表
尊敬的家长：
您们好！为了您孩子的健康成长，避免在学校活动中出现意外，请您如实填写学生健康调查表，谢谢合作！
学校名称：羊庄镇庄里小学
姓名：性别：出生日期：年龄
班级：家庭住址：
既往疾病诊断日期：年月日有无不宜参加的活动：
家长签字：联系电话：
2017年月日。

小学生健康状况问卷调查调查目的为了更好地了解小学生的健康状况，以便学校和家庭能够提供针对性的健康教育和干预措施，我们特制定本问卷。

本问卷旨在收集小学生的生活惯、饮食结构、运动情况以及心理健康等方面的信息，从而为制定相应的健康促进计划提供数据支持。

调查对象全国范围内的小学生。

调查内容请您根据实际情况，为每个问题选择最符合您孩子的选项。

基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁- 11岁- 12岁3. 所在学校：4. 家庭住址：生活惯5. 孩子每天睡眠时间是多少？- 少于8小时- 8-10小时- 10-12小时- 超过12小时6. 孩子是否有挑食、偏食现象？- 是- 否7. 孩子每天使用电子设备（如手机、平板、电脑等）的时间是多少？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 超过3小时8. 孩子是否有吸烟、饮酒等不良嗜好？- 是- 否饮食结构9. 孩子的一日三餐主要吃什么类型的食物？- 高热量、高脂肪、高糖食物- 蔬菜、水果、粗粮等素食- 肉类、海鲜等动物性食物- 均衡摄入各类食物10. 孩子是否经常吃零食？- 是- 否11. 孩子喜欢的零食类型有哪些？- 甜食- 油炸食品- 膨化食品- 水果、蔬菜等健康食品运动情况12. 孩子每周参加体育活动的次数是多少？- 少于2次- 2-3次- 3-4次- 4次以上13. 孩子喜欢的运动项目有哪些？- 跑步- 篮球- 足球- 乒乓球- 游泳- 其他（请说明）14. 孩子是否有身体不适或疾病影响运动？- 是- 否心理健康15. 孩子是否经常感到焦虑、紧张？- 是- 否16. 孩子是否容易与他人发生冲突？- 是- 否17. 孩子是否有强烈的自尊心？- 是- 否18. 孩子是否善于沟通、表达自己的想法？- 是- 否提交方式请您在填写完整问卷后，将问卷内容发送至指定邮箱或扫描二维码提交。

感谢您的参与！我们将竭诚为孩子们的健康成长提供更好的服务。

表3-1 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、欺凌相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、青春期健康教育
表3-2 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
G01.下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

表3-3 学生健康状况及影响因素调查表（大学版）省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等及睡眠情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

H、近视相关行为。

D013 为得到满足感增加上网时间
1. 是 2. 不是
D014 因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会 1. 是 2. 不是
见朋友）失去了兴趣
D015 多次想停止上网，但总不能控制自己 1. 是 2. 不是
D016 因为上网而不能完成作业或逃学
1. 是 2. 不是
D017 向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事 1. 是 2. 不是
1. 从来不喝
（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线 2. 少于每天1次
等）
3. 每天1次及以上
B02
你吃过几次甜食？
1. 从来不吃
（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等） 2. 少于每天1次
3. 每天1次及以上
B03
你吃过几次油炸食物？
1. 从来不吃
1
B04 B05 B06 B061
B07 B08
B081 B09
学生健康状况及影响因素调查表（小学版）
省（市/自治区）：
□□
地市（州）：
□□
片区：□（经济状况 1；2；3）
监测点: □（1 城；2 郊）
学校名称（盖章）：_
_ __□□
填表日期：□□□□年□□月□□日
A、基本信息
调查内容
选项
A01
年级
□□
A011
身份编码4位
□□□□
A02
性别
1. 男 2. 女
A03
6. 兄弟姐妹
7. 其他
A07
你每天的刷牙习惯是？
1.早晚刷牙
2.早晨刷牙
3.晚上刷牙
4.偶尔或从不刷牙
A08
最近两周内，你是否因生病请假？ 1. 是，共____天 2. 不是

李召小学学生健康状况调查统计表
班级
学生姓名
特异体质名称
备注
一二
薛岩松
头孢类过敏
一二
董英豪
花粉过敏
一二
付宸硕
青霉素过敏；长过疝气，不能剧烈运动
一二
刘文良
地米、青霉素、头孢类药物过敏
二年级
高炜佳
鱼、虾、蛹子、花粉等过敏
二年级
付永康
阿奇霉素药物过敏
二年级
付文烨
鱼类过敏
二级
李昕泽
青霉素过敏
三年级
董帅
花粉过敏
六一
白金坤
蚂蚱过敏
六一
付龙颖
青霉素、个别花草过敏
六一
付安宁
咸鱼食物过敏
六一
薛雯菁
安同定过敏
六一
宫雪晶
对狗身体某物质过敏
六一
高霖涛
青霉素、茄子过敏
六二
孙晓雨
红霉素过敏
六二
陈万震
先锋过敏
六二
付春炜
青霉素过敏
六二
刘星宇
青霉素过敏
三年级
薛润琪
青霉素过敏
三年级
刘宗睿
2011.7曾患过敏性哮喘，现已痊愈
四年级
白丹丹
青霉素、植物粉末过敏
五一
刘雪晴
青霉素过敏
五一
郭云烜
青霉素过敏
五一
冯国强
草、杂物等过敏
五一
马文静
海鲜过敏
五二
孙家豪
头孢类过敏
五二
谭树鑫
青霉素、阿莫西林过敏
五二
薛晓迪
青霉素过敏
六一
付小娜
青霉素过敏
班级
学生姓名
特异体质名称
备注

小学生身体健康状况调查表背景随着社会的快速发展和生活方式的改变，越来越多的小学生面临着身体健康问题。

为了更好地了解小学生的身体健康状况，我们进行了一项调查。

调查目的本调查的目的是收集小学生的身体健康信息，以便采取相应的措施来改善他们的生活方式和促进健康发展。

调查内容1. 个人信息：性别、年龄、学校、年级、住址。

2. 身体状况：身高、体重、BMI指数。

3. 饮食惯：每日膳食结构、每周快餐消费频率、水果和蔬菜摄入情况。

4. 运动惯：每周进行体育锻炼的时间、喜欢的运动项目。

5. 睡眠状况：每天睡眠时间、睡眠质量。

6. 眼睛健康：是否存在近视或其他眼睛问题。

7. 牙齿健康：是否定期刷牙、是否有龋齿或口腔问题。

8. 心理健康：是否存在焦虑、压力或其他心理健康问题。

调查结果分析根据调查结果，可以分析小学生的身体健康状况并找出存在的问题：1. 身体状况分析：根据身高、体重和BMI指数，评估小学生的体格发育情况，并判断是否存在超重或偏瘦问题。

2. 饮食惯分析：分析小学生的膳食结构，在评估中注意缺乏的营养物质和摄入过多的不健康食品。

3. 运动惯分析：评估小学生的体育锻炼情况，判断是否符合健康标准。

4. 睡眠状况分析：了解小学生的睡眠时间和质量，以评估是否存在睡眠不足或睡眠质量差的问题。

5. 眼睛健康分析：统计近视和其他眼睛问题的发生率，并采取相应的预防和监控措施。

6. 牙齿健康分析：评估小学生的口腔卫生情况，重点关注龋齿和口腔疾病的发生率。

7. 心理健康分析：了解小学生的心理健康问题，提供及时的心理辅导和支持。

结论与建议根据调查结果分析，我们可以得出以下结论和建议：1. 提倡小学生均衡饮食，增加水果和蔬菜的摄入，减少快餐和高糖饮料的消费。

2. 鼓励小学生进行适量的体育锻炼，每天保证充足的睡眠时间。

3. 加强眼睛和牙齿健康的宣传和教育，提醒小学生刷牙和保护眼睛。

4. 关注小学生的心理健康问题，提供心理辅导和支持。

通过这份调查表，希望可以更全面地了解小学生的身体健康状况，并为他们提供更好的健康保障和支持。

学生身体健康情况调查表
尊敬的各位家长：
您好！
自新冠肺炎疫情发生以来，全国人民在党中央的坚强领导下，紧密团结在党中央周围，共同抗"疫"，取得了巨大成效。

但“全球疫情仍然不乐观”。

在未来一段时间，全球新冠疫情将持续高水平流行，现处于疫情防控的关键时期，疫情防控工作一刻不能放松。

为确保我校学生的身心健康发展，我校现对全体同学身体健康情况进行排查并填写返校14天体温检测情况，请家长如实填写，学校将对学生健康信息保密。

一、调查表
基础病史包括：基础代谢障碍；内分泌失调、免疫功能低下；重大的慢性消耗性疾病；
例如：糖尿病、心脏病、肺心病、肾病、慢性胃病、哮喘、高血压等疾病。

二、近14天体温监测情况
年级：家长签字：
班级：学生签字：
填写日期：。

怀远县 荆涂 学校（幼儿园）新冠肺炎防控期间学生健康情况调查表 （样表）
年级：班级:学生姓名：家长签名：
了解学生健康状况，建立信息台账。

2.对从学校所在市以外返回的，或有流行病学史的，或与确诊病例、疑似病例密切接触的，或有发热、乏力、干咳及胸闷等不适症状的学生，“一人一案”，安排专人对接，加强关心关爱，落实有关防控措施，根据健康状况确定具体返校时间。

3.开学时间确定后，及时通过校园网、公众号、微信、短信、电话等渠道向学生和家长发布开学通知、返校要求及防控信息，确保每一位学生和家长知晓学校相关开学工作安排及防控要求。

同时提醒学生和家长尽可能不乘坐公共交通工具，确需乘坐公共交通工具的，指导学生和家长严格做好自身防护。

4.分年级分批次分区域有序安排学生返校报到，提倡采用网上报到方式，减少学生聚集次数。

5.正式开学前未经学校批准学生一律不得返校。

6.本表由学校留存备查。

学生基础疾病及心理健康调查表班级：姓名：尊敬的家长（监护人）：您好！根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。

学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。

生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。

谢谢您的支持与配合！xx实验学校xxxx年x月一、基础疾病（请在括号中打√）心脏病有（）无（）哮喘有（）无（）糖尿病有（）无（）肾脏病有（）无（）白血病有（）无（）血友病有（）无（）癫痫有（）无（）疝气有（）无（）蚕豆病有（）无（）肝病有（）无（）肺结核有（）无（）易流鼻血有（）无（）高血圧有（）无（）气管炎有（）无（）过敏物质有（）无（）低血糖有（）无（）其他疾病（一）上列疾病：□已痊愈□未痊愈，但目前不需治疗□未痊愈，持续治疗中（二）因上述疾病，需特別注意事项：（三）因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾：（四）能否进行正常的体育运动：能（）不能（）是否申请不上体育课：上（）不上（）不能上体育课请注明原因：二、心理健康情况（二选一，打√）①心理健康（）②存在心理健康问题（）③是否到医院诊断（）④是否有心理辅导需求是（）否（）有心理健康问题的请填详细症状及原因：我承诺：以上内容已如实填写，如因隐瞒导致的一切后果均由我本人和学生监护人承担。

承诺人签名：与学生关系：年月日。