联合麻醉 ( 硬膜外阻滞复合全身麻醉 ) 常规详细总结

联合麻醉( 硬膜外阻滞复合全身麻醉) 常规
一、联合麻醉的适应证和禁忌证
1.联合麻醉的适应证
（1）联合麻醉适用于胸部及以下部位的手术，尤其常用于血管外科手术( 如胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤等血管外科大手术)、普胸外科手术、腹部外科手术和下肢手术；
（2）老年病人的手术；
（3）心脏病人行非心脏手术，如冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病变合并慢性心功能不全等；
（4）慢性呼吸功能不全的手术；
（5）需要进行控制性降压的胸部及以下的手术。

2.联合麻醉的禁忌证
（1）病人不愿接受硬膜外阻滞；
（2）凝血功能异常的病人( 包括口服抗血小板药和抗凝药的病人) ；
（3）严重休克的病人；
（4）严重低血容量、水电解质紊乱尚未纠正的病人；
（5）其它硬膜外阻滞的禁忌证，如穿刺部位感染、脊柱畸形或脊柱外科手术后的病人等。

二、联合麻醉的主要优缺点
1.联合麻醉主要优点
（1）可在浅全麻下完成手术，从而减少全麻药用量；
（2）病人苏醒迅速完全，苏醒时无疼痛，因而比较舒适；
（3）有利于控制气管插管和术中的应激反应，避免高血压和心动过速；
（4）硬膜外阻滞促使肠管收缩，有利于手术野的显露；
（5）在血管外科手术时，有利于维持血流动力学稳定；
（6）术后给予硬膜外镇痛，有利于呼吸功能不全病人术后呼吸功能锻炼；
（7）术中维持心肌氧供需平衡，对冠心病病人有利。

2.联合麻醉的缺点
（1）操作比较费时，有发生硬膜外阻滞并发症的可能；
（2）诱导期间虽然高血压的发生率减低，但如果全麻诱导前硬膜外药量掌握不当，则低血压的发生机会增加；
（3）麻醉期间液体用量增加，有造成水钠潴留的可能；
（4）如方法掌握不当，病人有发生术中知晓的可能。

三、联合麻醉的实施
1.术前常规访视病人，与病人及家属讲解麻醉实施的过程，
解除病人的紧张和焦虑。

2.手术当天常规进行术前准备，检查硬膜外穿刺用具和全麻
设备。

3.硬膜外阻滞操作按照硬膜外阻滞常规，具体如下
（1）一般采用旁正中穿刺法，强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触；
（2）在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5 cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；
（3）用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。

按原试探的方向进针到黄韧带（用2 ml带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感），继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示已进入硬膜外间隙；
（4）取出针芯，用2 ml空针盛生理盐水并留小气泡测试，若阻力已经消失，证实穿刺成功；
（5）硬膜外穿刺成功后应立即建立静脉通路，安置必要的监护设备，然后硬膜外注入浓度恰当的局麻药3 ~ 5 ml，10分钟后测试硬膜外阻滞平面；
（6）注意在全麻诱导前不得注入过多的局麻药，以免诱导时发生严重的低血压。

若病人有潜在的低血容量，虽不属联合麻醉的绝对禁忌，但应注意在全麻诱导前避免硬膜外给药，可在诱导完成后谨慎地
小剂量分次注射局麻药。

4.全麻的选择和实施
（1）全身麻醉可以选择静吸复合全麻、全凭静脉麻醉或吸入全麻。

在联合麻醉中，以全凭静脉麻醉和静吸复合全麻比较常用。

（2）硬膜外阻滞加静吸复合全麻诱导和维持时常用药物
（3）诱导：芬太尼 4 μg/kg
（4）异丙酚 1 ~ 2.5 mg/kg ( 其他可以诱导的药物有咪哒唑仑、地西泮、依托咪酯等)
（5）罗库溴铵0.8 ~ 1mg/kg ( 亦可用其他非去极化肌松药，如维库溴铵、阿曲库铵等，去极化肌松药适用于特殊情况，如快速续贯诱导、肥胖病人等)
（6）维持：吸入N2O + O2 ( 1.5:1 )和七氟醚、地氟醚等
（7）间断追加非去极化肌松药
（8）必要时少量追加芬太尼( 1 ~ 2 μg/kg /hr)
（9）硬膜外阻滞加全凭静脉麻醉
（10）以异丙酚靶控输注麻醉为例
诱导：芬太尼 4 μg/kg
异丙酚 3 ~ 4.5 μg/ml
罗库溴铵0.8 ~ 1mg/kg
维持：异丙酚2~ 4 μg/ml
按需追加芬太尼1 ~ 2 μg/kg/hr
间断追加非去极化肌松药。

5.插管后处理
（1）按需追加局麻药在联合麻醉时，局麻药的首次剂量应少于单纯硬膜外阻滞，一般比单纯硬膜外阻滞的局麻药用量减少1/3 ~ 1/5；
（2）加药时机的掌握首次剂量( 即局麻药初量)给予病人后，何时应该追加局麻药必须根据临床综合判断，即药物的作用时效、病人对局麻药的反应、手术进程等。

如选用利多卡因和丁卡因混合液时，一般应间隔1 ~ 1.5小时后加药，老年病人、一般情况较差和术中有出血的病人应延长加药间隔时间；
（3）追加局麻药量应根据病人的临床表现综合判断，术中尤其应注意区别局麻药脱节和全麻药量不足。

两者的共同点是病人都会出现血压升高、心率增快。

局麻药脱节常发生在较长时间未追加局麻药时，部分病人可出现肌肉紧张。

而全麻药量不足时病人泪腺、唾液腺分泌旺盛，病人可恢复自主呼吸。

脑电图或脑电功率谱监测有助于临床判断。

6.联合麻醉的监测联合麻醉的监测原则同一般手术。

有
条件时，中小手术可用心电图、SpO2和无创动脉压监测，
大手术可加用有创测压、PetCO2和肌松监测等。

为了避免
术中知晓，最好能放置脑电功率谱监测，判断麻醉深浅。

四、术后处理
1.术后应常规按照全身麻醉后处理，包括遵守气管导管拔管的原则，
拮抗肌松药的作用等。

2.搬动和运送病人时务必小心，以免出现严重的血流动力学波动。

3.术后常规硬膜外镇痛。

常用的方法有单次硬膜外注射0.25 ~ 0.375%
布比卡因3 ~ 5 ml内含吗啡2 ~3 mg，保留硬膜外导管，按需追加；也可以采用PCEA，常用配方有①0.1%~0.125%布比卡因250 ml内含吗啡20~40 ug/ml，背景剂量2~5 ml/hr，PCA剂量4~5 ml，PCA间隔时间10~20分钟，①0.1%~0.125%布比卡因250 ml内含芬太尼2~4 g/ml，背景剂量2~5 ml/hr，PCA剂量4 ~ 5 ml，PCA 间隔时间10~20分钟。

4.术后常规随访。

随访时应特别注意了解病人是否存在术中知晓和
术后不愉快回忆，以及恶心呕吐等并发症的发生率。