人大代表候选人初步人选登记表

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XX省第X届人民代表大会
代表候选人初步入选登记表
姓名
性别
出生年月
(岁)
民族
籍贯
党派
入党时间
参加工作时间
学历
毕业院校及专业
学位、职称
现任(或原任)职务
健康
状况
身份证号
其他情况
是否获得国(境)外永久居留权、长期居留许可
是否在其他地方当选为人大代表
其他需要说明的情况


代表候选人签名:2017年11月9日














(盖章)
年月日


注:在“代表类别”栏内注明工人、农民、干部、专业技术人员、民主党派、无党派人士和归侨台胞及历届全国或自治区人大代表。