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2024耐药革兰阴性菌感染治疗指南随着抗微生物药物耐药性（AMR）问题的日益严峻，治疗耐药菌感染已成为全球公共卫生领域的一大挑战。
近日，美国感染病学会（IDSA）发布了《IDSA 2024抗微生物耐药革兰阴性菌治疗指引》，为临床医生提供了宝贵的治疗参考。
该文件主要针对产超广谱β-内酰胺酶肠杆目细菌（ESBL-E）、产AmpC β-内酰胺酶肠杆目细菌（AmpC-E）、碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）、难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和嗜麦芽窄食单胞菌所引发的感染，给出了具体而全面的治疗建议。
《感染医线》特将文件中的相关建议翻译整理如下，供广大读者参考。
1一般管理建议本指南推荐的治疗方法，是建立在致病菌已确定，且抗菌药物的体外活性也已经得到验证的基础上。
在两种抗菌药物具有相同疗效的情况下，选择药物时需综合考虑的因素包括安全性、成本、便利性以及当地药物的可及性。
复杂性尿路感染（cUTI）的定义在本文件中，cUTI是指与泌尿生殖道结构或功能异常相关的尿路感染，或是指青少年及成年男性所发生的任何尿路感染。
一般而言，专家组建议使用与治疗肾盂肾炎相似的药物和相同的疗程来治疗cUTI。
对于病源已得到有效控制（如已拔除Foley导尿管）且不存在持续尿潴留或留置尿管的cUTI患者，其抗菌药物选择和疗程与非复杂性膀胱炎相似。
治疗的第1天即病源得到控制的当天。
经验性治疗经验性治疗决策不在本指南的讨论范畴之内。
然而，一般而言，在制定经验性治疗方案时，应综合考虑最可能的病原体、患者病情的严重程度、潜在的感染源，以及任何特定的患者因素（如严重青霉素过敏、严重免疫功能不全、慢性肾病等）。
在为患者制定经验性治疗方案时，临床医生还应考虑以下因素：（1）过去12个月内分离的微生物及其相关的抗菌药物敏感性试验（AST）数据；（2）过去3个月内患者的抗菌药物暴露情况；（3）当地病原体的流行情况及其对不同抗菌药物的敏感性或耐药性分布。
1905例阴沟肠杆菌的分布及耐药性分析张鲜惠张亚彬兰小鹏摘要：目的：监测我院七年内阴沟肠杆菌的流行状况和耐药特点，为临床合理使用抗生素提供参考。
方法：使用西门子公司的Microscan Walkaway 40SI 全自动微生物鉴定/药敏测试系统进行鉴定和药敏试验。
结果：阴沟肠杆菌主要引起呼吸道感染，对亚胺培南的敏感性最高，但近两年出现耐药菌株；对第一代头孢菌素头孢唑啉和广谱青霉素类的耐药率>9O％；对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/舒巴坦耐药率都在30%左右；对其他抗菌药耐药率>50%。
结论：阴沟肠杆菌多重耐药的问题日益严重，应监测其耐药变化趋势，指导临床合理使用抗生素。
关键词：阴沟肠杆菌；耐药性；抗菌药物Objective：To acquire the information about the clinical distribution and drug resistance of Enterobacter cloacae. Method：We used Microscan Walkaway 40SI microbial identification and drug sensitivity analysis system to analyze 905 enterobacter cloacae samples. Results：Enterobacter cloacae mainly causes respiratory tract infection, and sensitive to imipeneln．The bacteria showed a resistance rate as high as 90％～100％against first generation cepholoporins and Penicillin antibiotics, nearly 30% against Cefoperazone/Sulbactam and Piperacillin/Sulbactam, and 50% against other antibiotics. Conclusion: Enterobacter cloacae shows high Multi-drug resistance rate，which become more and more serious. We should monitor the trend of drug resistance rate，and to instruct rational application of antibiotics clinically.阴沟肠杆菌广泛分布于自然界中，是人和动物肠道正常菌群，为条件致病菌。
阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌 AmpC 酶和ESBLs 的检测及其耐药性研究苏国娟;王国庆【摘要】目的：了解本地区阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌 AmpC 酶和 ESBLs 的流行分布及对临床常用抗菌药物的耐药情况，为临床合理用药提供依据。
方法阴沟肠杆菌和奇异变形杆菌的鉴定及药敏使用西门子 MicroScan WALK-AWAY96全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行，采用酶提取物三维试验方法检测 AmpC 酶，使用表型确证试验纸片扩散法测定 ESBLs。
结果76株阴沟肠杆菌中，产 AmpC 酶菌株为15株（19．74％），产 ESBLs 菌株为24株（31.58％），同时产两种酶的菌株为11株（14．47％）。
43株奇异变形杆菌中，产 AmpC 酶菌株为7株（16．28％），产ESBLs 菌株为18株（41．86％），同时产两种酶的菌株为6株（13．95％）。
对其药敏结果分析显示产 AmpC 酶和 ES-BLs 的菌株耐药性明显高于不产酶菌株。
结论产 AmpC 酶和 ESBLs 是阴沟肠杆菌和奇异变形杆菌产生耐药的重要机制，碳青霉烯类药物是治疗这两种细菌感染的首选药物。
%Objective To investigate the production of AmpC enzyme and ESBLs in Gram-negative bacilli and their drug-resistance to provide basis for reasonable use of antibiotics in clinical practice.Methods Identification and drug susceptibility of Enterobacter cloacae and Proteus mirabilis were performed by Siemens MicroScan WALKAWAY 96. AmpC and ESBLs were determined by three dimensional test and a phenotypic confirmatory test respectively.Results Among 76 Enterobacter cloacae strains,15 (19.74%) of them were detected to produ ce AmpC β-lactamase,24 (31.58%)of them were detected to produce ESBLs,11 (14.47%)of them were detected toproduce AmpCβ-lactamase and ESBLs.Among 43 Proteus mirabilis strains ,7(16.28%)of them were detected to produce AmpCβ-lactamase,18 (41.86%)of them were detected to produce ESBLs,6 (13.95%)of them were detected to produce AmpCβ-lactamase and ESBLs.The drug susceptibility testing result indicated that the drug resistance rate of enzyme-producing strains was higher than that of the non-enzyme-producingstr ains.Conclusion AmpCβ-lactamase and ESBLs have been a criti-cal cause of the drug-resistance in Enterobacter cloacae and Proteusmirabilis .Carbapenems can be the first choice to treat Enterobacter cloacae and Proteus mirabilis infections.【期刊名称】《中国实验诊断学》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】4页(P719-722)【关键词】阴沟肠杆菌;奇异变形杆菌;AmpC 酶;ESBLs;耐药性【作者】苏国娟;王国庆【作者单位】唐山市丰南区医院检验科，河北唐山 063300;天津市口腔医院检验科，天津 300041【正文语种】中文【中图分类】R378.2阴沟肠杆菌和奇异变形杆菌是环境中常见的肠杆菌科细菌，近年来已经成为重要的院内感染的病原菌。
阴沟肠杆菌感染百科名片阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)广泛存在于自然界中，在人和动物的粪便、水、泥土、植物中均可检出，是肠道正常菌种之一但可作为条件致病菌。
随着头孢菌素的广泛使用阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌，其引起的细菌感染性疾病，常累及多个器官系统，包括皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染以及败血症等。
由于阴沟肠杆菌能产生超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)和Amp C酶，耐药情况严重，给临床治疗带来了新的挑战。
目录流行病学病因1发病机制宿主防御功能减退1为病原体侵袭提供了机会1阴沟肠杆菌产生β-内酰胺酶1抗生素的广泛应用1临床表现败血症1下呼吸道感染1伤口感染1软组织感染1心内膜炎1腹部感染1泌尿道感染1中枢神经系统感染1眼部感染诊断1检查血常规1尿常规1病原学检查1其他检查1治疗病原治疗1对症治疗1预后预防预后预防展开编辑本段流行病学阴沟杆菌引起的感染通常属院内感染值得重视的是，近年来在社区感染中阴沟杆菌感染的发病率有所增加。
阴沟肠杆菌感染1.传染源主要是患者和带菌者。
阴沟肠杆菌广泛存在于自然界中，在人和动物粪便、水、泥土、植物等均可检出。
另外在受污染的静脉注射液、血液制品蒸馏水、内镜、人手听诊器、棉花拭子、冰冻的胰岛素液体、脂肪溶液等均曾被检测到该菌的存在。
2.传播途径吸入传播包括吸入含有病原菌的口咽、鼻分泌物、空气中的微生物和通过气管插管途径等。
在严重创伤、烧伤患者中阴沟肠杆菌感染时直接接触传播有报道。
血液传播入侵袭性操作，静脉药瘾者间传播等。
有人认为肠道中作为正常菌群组成的阴沟肠杆菌，在患者接受抗生素治疗后，选择出耐药、毒力增强的阴沟肠杆菌，在患者免疫力降低的条件下侵入体内，形成所谓的“医院内感染”3.易感人群阴沟肠杆菌为条件致病菌。
高龄、重症疾病、激素应用、抗生素使用、免疫功能低下、机械通气治疗、侵袭性操作是导致其感染的危险因素。
4.流行特征阴沟肠杆菌感染一般呈散发，全年均可发生，以医院感染为主。
西方发达国家医院内感染以革兰阳性球菌为主；在国内现仍以革兰阴性杆菌为主。
在革兰阴性杆菌中条件致病菌占有很大比重，如阴沟肠杆菌、成团泛菌、黏质沙雷菌等在美国，肠杆菌属造成的医院感染菌血症占5%～7%；在ICU，分别占常见呼吸道感染的第三位尿路感染第五位，手术伤口感染第四位，其中最常见的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌感染。
近年来临床分离的阴沟肠杆菌对包括第三代头孢菌素在内的许多β-内酰胺类抗生素存在一定的耐药性在有的医院其耐药性已超过铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。
编辑本段病因阴沟肠杆菌是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一。
该菌为革兰阴性粗短杆菌，宽约0.6～1.1μm，长约1.2～3.0μm，有周身鞭毛(6～8条鞭毛)动力阳性，无芽孢无荚膜其最适生长温度为30℃，兼性厌氧，在普通培养基上就能生长，形成大而湿润的黏液状菌落，在血琼脂上不溶血，在伊红-亚甲蓝琼脂(EMB)为粉红色且呈黏稠状。
在麦康凯(MacConkey)琼脂上为粉红色或红色，呈黏稠状。
在SS琼脂上若生长则呈白色或乳白色，不透明黏稠状在糖类发酵中：乳糖、蔗糖山梨醇、棉子糖、鼠李糖、蜜二糖均阳性，不能产生黄色色素。
鸟氨酸脱羧酶试验(＋)，精氨酸双水解酶试验(＋)，赖氨酸脱羧酶试验(－)，吲哚(－)。
阴沟肠杆菌具有O，H和K三种抗原成分。
大多数菌株的培养物煮沸100℃1h后能强烈地与同源O血清发生凝集。
而活菌与其凝集微弱或不凝集，表明具有一个K抗原，在O血清中不凝集的活菌培养物在经100℃加热1h，菌悬液经50%乙醇或1mol盐酸处理，37℃18h变为可凝集，但在60℃加热1h后仍不失其O不凝集性，用煮沸加热的菌悬液制备的抗血清不含有K凝集素。
由阪崎建立的阴沟肠杆菌抗原表由53个O抗原群、56个H抗原及79阴沟肠杆菌个血清型所组成。
①O抗原：玻片凝集试验是测定阴沟肠杆菌的常规方法，过夜琼脂培养物的浓盐水菌液，加热100℃1h用离心法洗涤，与稀释的O血清用于凝集虽然血清的效价在500～1000，但仍以1∶10稀释用于玻片凝集，较好的是使用更高稀释度的抗血清，在数秒内能发生强反应，而交叉反应更少一些在不同O抗原间可观察到迟缓和单边反应。
虽然大多数O抗原群能用适度稀释的未吸收血清进行测定，但经常需要使用吸收的群特异血清测定特异O抗原。
②H抗原：测定H抗原，常规方法是试管凝集试验，使用动力活泼的过夜肉汤培养物，培养基以含有0.2%葡萄糖的胰酶大豆肉汤和浸液肉汤培养后在肉汤培养物中加入等量的0.6%甲醛盐水，未吸收的本菌效价10000～20000的血清通常稀释1∶10001∶100稀释的H血清0.1ml置于一小试管中，然后加入甲醛溶液1.0ml处理的肉汤培养物试验小管在50℃水浴1～2h后读取结果。
阴沟肠杆菌的菌属内、外抗原关系：虽然在肠杆菌属内有多个种阴沟肠杆菌是惟一对其进行抗原研究的因此在阴沟肠杆菌与其他肠杆菌属种间的抗原关系目前尚不清楚。
以往曾报道过大多数阴沟肠杆菌是可用克雷伯氏菌荚膜血清分型的阪崎的研究证明阴沟肠杆菌产生的黏液不是真正的荚膜，在克雷伯氏菌和阴沟肠杆菌间没有明显的O抗原和K抗原关系。
编辑本段发病机制作为革兰阴性细菌，内毒素起着致病作用。
除此之外，该菌对消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力，这是渐增多的医院感染的重要因素。
其原因是它能很快获得对抗生素，尤其是对β-内酰胺类抗生素的耐药性，应引起临床医师的重视。
宿主防御功能减退(1)局部防御屏障受损：烧伤、创伤、手术、某些介入性操作造成皮肤、黏膜的损伤，使阴沟肠杆菌易于透过人体屏障而入侵。
(2)免疫系统功能缺陷：先天性免疫系统发育障碍或后天性受破坏(物理、化学、生物因素影响)，如放射治疗细胞毒性药物、免疫抑制剂、损害免疫系统的病毒感染等均可造成机会感染。
为病原体侵袭提供了机会各种手术留置导尿管、静脉穿刺导管内镜检查、机械通气等的应用使得阴沟肠杆菌有了入侵机体的通路，从而可能导致感染。
阴沟肠杆菌产生β-内酰胺酶阴沟肠杆菌既可产生ESBIs，又可产生Amp C酶，导致其对多种抗生素高度耐药，给临床治疗带来困难。
浙江省144株阴沟肠杆菌的药敏检测显示对阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、氨曲南、头孢噻肟、环丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在55%以下，对头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟敏感率也只有60%左右，仅对亚胺培南的敏感率高达98.61%，其中高产Amp C酶菌株占24.31%，产ESBLs菌株占36.81%。
抗生素的广泛应用(1)广谱抗菌药物可抑制人体各部的正常菌群，造成菌群失调。
(2)对抗生素敏感的菌株被抑制，使耐药菌株大量繁殖，容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病近年来由于第三代头孢菌素的广泛使用，容易筛选出高产Amp C酶的阴沟肠杆菌，导致耐药菌的流行。
编辑本段临床表现临床表现多种多样，大体上类似于其他的兼性革兰染色阴性杆菌。
可表现为皮肤、软组织呼吸道、泌尿道、中枢神经系统、胃肠道和其他的器官的感染败血症多发生在老人或新生儿中，有时伴有其他细菌混合感染。
在成人和儿童中常伴发热并多有寒战。
患者热型不一，可为稽留热、间歇热、弛张热等。
可伴低血压或休克。
患者多表现为白细胞增多，也有少部分患者表现为白细胞减少。
偶尔报道有血小板减少症、出血、黄疸、弥散性血管内凝血者大多同时有皮肤症状，如紫癜出血性水疱、脓疱疮等。
下呼吸道感染患者一般均有严重基础疾病尤以慢性阻塞性肺病及支气管肺癌为多感染者常已在使用抗生素，并常有各种因素所致的免疫能力低下如使用免疫抑制剂、激素应用化疗放疗等。
诱发因素：以安置呼吸机最多，其他有气管切开、气管插管胸腔穿刺、动静脉插管、导尿、全身麻醉等。
可有发热甚至高热，多有咳痰，痰液可为白色、脓性或带血丝，但在老年人中症状较少甚至无症状。
可有呼吸急促，心动过速。
感染可以表现为支气管炎、肺炎、肺脓肿胸腔积液。
休克和转移性病灶少见。
X线表现不一，可以是叶性支气管炎性、空隙性或混合性，可以为单叶病变、多叶病变或弥漫性双侧病变等。
伤口感染常见于烧伤创口、手术切口的感染。
随着各种手术的开展，几乎各处都可有该菌感染，尤以胸骨纵隔和脊柱后方相对多见软组织感染在社区中感染的常见形式，如指甲下血肿、摔伤后软组织感染。
心内膜炎危险度最高的是静脉药瘾者、人工瓣膜术后、心脏手术后患腹部感染由于该菌的迁徙或肠道穿孔到达腹膜或其他脏器而发病目前胃肠源性的感染中该菌渐受重视，尤其在肝移植相关性感染者中更为多见。
其他如肝的气性坏疽急性气肿性胆囊炎和逆行胰胆管造影术后败血症，胆石淤积所致间歇梗阻的急性化脓性胆管炎不伴腹水或穿孔的继发于小肠梗阻后的腹膜炎等。
泌尿道感染从无症状性细菌尿到肾盂肾炎均有报道。
中枢神经系统感染眼部感染眼部手术是常见诱因白内障手术多在老年人中进行，因而成为此类感染常见原因。
并发症：并发症常见感染性休克或DIC，此外可引起肺脓肿，脑脓肿等。
编辑本段诊断根据各系统的临床表现、实验室检查等可判断感染发生的部位，细菌培养到阴沟肠杆菌为确诊依据，应注意免疫力低下的患者感染的临床表现可不典型。
阴沟肠杆菌感染应注意与其他革兰阴性杆菌感染相鉴别，确诊需培养或涂片检测到阴沟肠杆菌。
鉴别诊断：阴沟肠杆菌败血症需与伤寒或副伤寒进行鉴别。
编辑本段检查实验室检查：白细胞计数大多增加，也可表现为减少。
中性粒细胞大多增高。
细菌培养标本可取血液、脑脊液、尿液等痰培养意义仍有争议应强调药物敏感试验的价值。
在分子流行病方面有PFGE，RAPD，16S rRNA基因测序等方法各有其优缺点。
血常规白细胞数和中性粒细胞数显著增高，可有核左移。
但免疫低下等机体反应较低者或老人和小儿等白细胞也可不高。
尿常规病原学检查(1)细菌培养：血培养及骨髓培养阳性是确诊的主要依据，后者阳性率更高。
为获得较高的阳性率，应尽可能在抗生素使用之前及寒战高热时采集标本，反复多次送检，每次采血5～10ml。
对已使用抗生素治疗的患者，采血时间应避免血中抗生素高峰时间，或在培养基中加入适当的破坏抗生素的药物如青霉素酶、硫酸镁等或做血块培养，以提高血培养的阳性率。
痰液采集后须在10min内接种培养多次培养出同一种细菌，或作痰定量培养则临床诊断意义更大。
痰标本接种培养前，最好先镜检痰标本的白细胞数和鳞状上皮细胞数，判定痰标本是否合格为了避免口腔常存菌的污染可从气管内吸痰，或用纤支镜从下呼吸道吸痰通过防污染毛刷取样作细菌培养。
其他体液培养包括尿路感染患者的尿液，脑膜炎患者的脑脊液，或其他感染部位分泌物等培养细菌培养阳性时宜进行有关的抗生素敏感试验，以供治疗时选用适宜的抗菌药物。
(2)细菌涂片：脓液脑脊液、胸腔积液、腹水瘀点等直接涂片检查，也可检出病原菌，对快速诊断有一定的参考价值。
