关于修订“高危药品管理”等制度的通知各临床科室:
按照医院“二甲”复评的要求，医院药事管理与药物治疗学委员会对我院“高危药品管理”等制度进行了修订，现公布如下：
高危药品管理制度
高危险药品是指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品。其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。为了切实加强高危药品管理，参照国家高危药品分级管理推荐目录（2012年3月第1稿），结合我院用药实际情况，经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过制定高危药品管理制度和目录。
一、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。
二、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
三、高危险药品存放药架应标识醒目，设置白底黑字警示牌提醒药学人员和临床医护人员注意。
四、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。
五、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。
六、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效，指导临床医务人员合理使用高危药物。
七、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。
八、新引进的高危药品要经过药事管理与治疗学委员会的充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。
高危药品临床使用管理办法及流程
（一）高危药品定义
美国药品安全使用协会( ISMP)对高危药品(high-alert medications)定义为：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。临床上一般指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等。
（二）高危药品的贮存与保管
1、药品调剂室高危险药品需设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。护理单元需设高危药品专柜放置，且远离其他普通药品存放药柜。
2、高危险药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全院统一的警示标志。
3、高危药品实行专人管理。调剂室负责人负责本部门高危药品的管理，指定专人负责上架高危药
品的养护、清点等工作。护理单元护士长负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；护理单元高危药品实行定量管理，每日核对，严格交接，由治疗护士负责。
4、各调剂室、护理单元需加强高危险药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。
（三）高危药品的调剂与使用
1、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。
2、高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。
3、护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进修护士、试用期护士、助理护士、有执业资格的新入院三个月以内的护士、有执业资格的新入院三个月以上但不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。
4、护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。
（四）高危药品的监管
1、护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，报药剂科备案，定量存放，严格管理。
2、调剂室、护理单元需定期排查与高危药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的防范措施。
3、临床药师定期与临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。
4、药剂科定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护理单元。
5、护理部、药剂科定期对各护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。
为了切实加强高危药品管理，参照国家高危药品分级管理推荐目录（2012年3月第1稿），结合我院用药实际情况，制定了医院A级高危药品目录，具体包含药品如下：
备注：本科室可根据自己科室情况，可在此基础上增减品种，制定本病区目录。病区留一份,同时报医务科,药剂科,护理部备案.
附：医院高危药品管理流程
病区备用药品管理制度
（一）病区备用药品品种范围
抢救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备用药品。
（二）备用药品的管理
1、临床科室根据病种和需要设定病区药品种类和基数（含急救药品、麻醉及一类精神药品、高危药品和专科药
品等），经科主任、护士长审核，报医务科、护理部和主管院长审批交药剂科备案，病区药品的配备，以常用和抢救药为主，其品种数量，不宜过多。保持一定基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。
2、药剂科会同医务科、护理部每月对各病区备用药品的管理与使用进行一次检查，以保证患者用药安全。
3、护理部将检查结果及时反馈各病区护士长，采取有效措施，及时整改。病区药品管理纳入护理质量考核内容，
4、各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，包括品名、规格、数量、效期等，并指定专人管理，责任到人负责领药、退药和保管工作，按照“近效期先出”、“先进先出”的原则摆放使用药品，以免造成浪费或过期。过期药品不得使用和擅自处理，必须填写《病区过期药品处置记录表》后将过期药品交回药库按规定程序处置。治疗护士对药品数量定期清点，每月全面检查一次，包括药品数量、包装、颜色、效期等，并由护士长填写病区备用药品管理表。
5、病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁各环节均应记录，相关人员签全名。
6、病区备用抢救药品根据不同护理单元的使用频次的不同，基数和品种可有不同。
