再灌注早期渐增灌注压力对缺血再灌注心肌保护作用的实验研究

受不正确的治疗［2］。腹部可触及的包块是表现最多的症状，有报道46.7%患者可触及腹部肿块［3］，提示我们体格检查的重要性。影像学检查对PRT确诊有重要的临床意义。彩超可作为术前检查及术后随访的首选方法。本组1例就是在体检时经彩超发现。本组全部病例均进行彩超检查，阳性率为77.7%。腹部CT扫描不单能明确肿瘤部位、大小、数目，还能帮助了解肿瘤与周围组织和器官的关系，为手术方案的确定提供更多的有效的资料。MRI具有良好的空间分辨力和密度分辨力，能多层次，多方位显示肿瘤的位置及大小，并灵敏地反映流空效应，可显示大血管、输尿管的关系，判断根治性切除的可能性，是目前诊断腹膜后肿瘤的最好方法。所以我们认为彩超及CT扫描是原发性腹腔后肿瘤诊断必不可少的辅助检查手段，对正确判断肿瘤和邻近脏器的关系有着重要的意义。血管造影(DSA)对定位有重要价值，能根据供养动脉走行、分布及形态改变来判断肿瘤的来源，发现较小的肿瘤，显示血管受侵的程度，以利于手术方案的制定。并能行术前的化疗及栓塞治疗，减少术中出血。总之，我们认为，术前定位诊断中，彩超、CT是首选，必要时做MRI及DSA以进一步定性诊断。3.2PRT的外科治疗目前对于PRT的治疗，手术切除仍是治疗PRT最有效的方法。广泛切除及根治性手术是治疗肿瘤的理想术式，手术均应遵循“无瘤操作”原则［4］。首次治疗相当重要，应努力做到彻底切除肿瘤，不能简单作局部切除而遗留肿瘤［3］。本组资料显示，在PRT手术中，肿瘤的长径与切除率无明显相关，只要手术切口足够，显露良好，即使肿瘤体积巨大，对完整切除肿瘤并无影响。而影响肿瘤完整切除的主要原因为肿瘤的性质、大血管或骶前静脉丛受累、多脏器受侵。恶性PRT常累及邻近脏器，致使无法彻底切除，需扩大切除范围，行部分或整个脏器切除。术前应做好肠道准备、血源准备和血管修补或吻合，部分器官切除所需的特殊器械准备。本组1例死亡病例就是因为准备不足，供血不及时致失血性休克而死亡，教训深刻。手术中必须有良好的肌松效果使术野充分地显露，便于直视下操作。手术切口以术野能根据手术需要得到充分的显露为原则。术中要探查肿瘤及其与周围邻近器官组织的关系。以便正确估计肿瘤能否切除及其切除的范围。分离时应紧贴肿瘤包膜进行游离，出血点彻底止血，大血管结扎。根据情况把肿瘤连同受侵犯的器官及组织一块切除。3.3无法切除的肿瘤，应行小块组织切除进行病理检查，以便明确诊断，为下一步的治疗提供准确的依据。3.4PRT的术后复发PRT术后复发率高。影响PRPT手术后复发的因素有［5］:(1)肿瘤切除程度是影响PRPT术后复发的主要确定性因素，因此应做到肿瘤的完整彻底切除;(2)恶性PRPT比良性PRPT易术后复发，因此，正确处理恶性PRPT是控制复发的重要措施;(3)脂肪肉瘤，平滑肌肉瘤是极易复发的病理组织学类型，以低恶性的脂肪肉瘤复发多见。术后复发多为局部复发或种植转移，较少有远处转移，多数对化疗、放疗不敏感。手术依然是主要治疗措施。因此，只要患者一般情况尚好，没有明显手术禁忌证，仍以手术治疗为首选。目前，对于再次手术的共识是:对多次复发肿瘤不应放弃手术治疗机会。其具体方法与原发性肿瘤相似。参考文献［1］李澍，冷希圣，王茂春.原发性腹膜后肿瘤的诊治策略.中国实用外科杂志，2002，22(8):460-462．［2］VanDalusT，VanGeelAN，CoevordenF，etal.Softtissuecarcino-maintheretroperitoneum:anoftenneglecteddiagnosis.EurJsurgOncol，2001，27(1):74-79．［3］韩锡林，寇昌华，田庆中，等.原发性腹膜后肿瘤60例诊治分析.中国实用外科杂志，2008，28(4):278-280．［4］SHIYing–qiang，SHENZhen-zhou.Theproblemsofdiagnosisandtreatmentonsofttissuesarcoma.ChinJPracticSurg，1997，17(6):323-325．［5］张思义，钱群.原发性腹膜后肿瘤的临床诊治分析.实用医技杂志，2008，15(3):363-365．

再灌注早期渐增灌注压力对缺血再灌注心肌保护作用的实验研究

李庆志李欣祝沪军郭德庆

【摘要】目的探讨心肌缺血后再灌注时渐增灌注压力是否具有与标准心肌缺血后处理相同的心肌保护用以及其机制。方法观察持续缓慢升高灌注压力对缺血再灌注后心肌的冠脉流出液中cTnI含量及冠脉流量、心肌细胞超微结构变化的影响以及P-Akt的表达。结果持续缓慢升压组能有效促进缺血再灌注心脏的冠脉流量恢复，冠脉流出液中cTnI含量减少，P-Akt高表达，同时电镜观察显示细胞超微损伤亦减轻。结论持续缓慢升高灌注压力对离体缺血再灌注心脏具有保护作用，PI3K/Akt/GSK-3β通路可能是其心肌保护作用的信号传导通路之一。【关键词】缺血再灌注损伤;渐增再灌注压力;缺血后处理;P-Akt

作者单位:163001大庆油田总医院心胸外科(李庆志祝沪军郭德庆)，超声心动室(李欣)·05·中国实用医药2011年3月第6卷第8期ChinaPracMed，Mar2011，Vol．6，No．8DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2011.08.099Thestudyofcardioprotectiveeffectsofreperfusioninitialperiodincreasingperfusionpressureonisola-tedratheartsufferingfromischemiaandreperfusionLIQing-zhi，LIXin，ZHUHu-jun，etal．Thoracic-surgeryofDeaingoilfieldHospital【Abstract】ObjectiveTodiscussionaftermyocardialischemiareperfusionwhenwhetherperfusionpressureincreasingwithstandardmyocardialischemiapost-processingsamemyocardialprotectiontoanditsmechanism.MethodsObservedforslowriseperfusionpressureaftermyocardialischemicreperfusioncoronaryoutflowfluidcTnIlevelsandcoronaryflow，myocardialultrastructureofchangeandinfluenceofP-Aktexpres-sion.ResultsContinuedslowpressorgroupcanpromoteeffectivelytheischemia-reperfusionheartcoronaryflowrecovery，coronaryoutflowcTnIlevelsdecreaseinliquid，P-Akthighexpression，andelectronmicroscopicobservationshowscellsalsoreducedamageultrastructure.ConclusionContinuetoslowriseperfusionpressurevitroischemia-reperfusionheartprotective，PI3K/Akt/GSK-3βpathwaysareprobablythemyocardialprotectionofsignalingpathwaysthatone．【Keywords】Ischemiareperfusioninjury;Increasingpoursintothepressureagain;Ischemiapostcondi-tioning;P-Akt

减轻或消除心肌缺血再灌注损伤(MIRI)一直是临床研究的热点，2003年，Zhao［1］等首先提出经典缺血后适应(Is-chemicpostconditioning，IPO)概念，并认为其心肌保护机制可能与蛋白激酶B(P-Akt)的激活有关［2］。本实验拟探明一种后处理的改良方法，即再灌注时，使灌注压力逐渐缓慢的达到正常灌注压水平，探讨这种再灌注时的“缓处理”是否具有与标准缺血后处理相同的心肌保护用以及其可能的分子机制。1资料与方法1.1实验动物及模型制作健康SD大鼠，6周龄，雌雄不拘，体重200～300g。10%水合氯醛4ml/kg腹腔注射麻醉，腹腔注射肝素(500U/kg)，快速取出心脏并悬挂于Langendorff心脏灌注装置上，K-H液平衡灌流30min。1.2实验分组和灌注方案将52只SD大鼠，随机分成4组，分为如下四组:(1)空白组(NC组):平衡灌流120min，灌注压为80cmH2O;(2)对照组(缺血再灌注组，I/R组):缺血30min，再灌注1h，灌注压为80cmH2O;(3)缺血后适应组(IPO组):缺血30min，再灌注前1min内，迅速给予短暂复灌流10s，停止灌流10s，此为1个循环，重复3个循环，每次灌注压为80cmH2O，再灌注持续灌注59min，灌注压为80cmH2O;(4)改良缺血后适应组(L-IPO组):缺血30min，再灌注前1min内，给予持续低压灌流，第一个20s内灌注压力为20cmH2O，第2个20s内灌注压力为40cmH2O，第3个20s内灌注压力为60cmH2O，再灌注59min，灌注压为80cmH2O。1.3标本留取和指标检测1.3.1冠脉流量(CF)测定记录缺血前(Base)、再灌注5min(R5)、15min(R15)、30min(R30)、60min(R60)时1min冠脉流量(CF)。1.3.2冠脉流出液中心肌钙蛋白(cTnI)含量测定于Base、R5、R15、R30、R60时留置各个时点冠脉流出液5ml，检测心肌钙蛋白(cTnI)。1.3.3电镜标本的制作灌流结束后，取左室心尖部全层心肌标本，1200EX透射电镜观察超微结构变化。1.3.4Westernblot法检测磷酸化蛋白激酶B表达状态灌注结束后心肌组织匀浆，电泳分离，转印，覆膜，加入P-Akt一抗、二抗孵育，洗膜，显色，结果量化，以actin的蛋白含量作为内参。1.4统计学方法数据以均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，率比较采用χ2检验，两两比较采用S-N-K检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。所有数据统计学处理应用ssps11.0软件完成。2结果2.1IPO及L-IPO对冠脉流量的影响与NC组相比，I/R组CF减少(P＜0.01)。IPO、L-IPO组与NC组相比显著减少，但高于I/R组(P＜0.05)。IPO与L-IPO组缺血再灌前后各时间点的CF的变化差异无统计学意义(P＞0.05)。2.2IPO及L-IPO对冠脉流出液中cTnI含量的影响再灌注后IPO组及L-IPO组冠脉流出液中cTnI含量与NC组相比差异有统计学意义(P＜0.01)，但低于I/R组(P＜0.01)，IPO与L-IPO组缺血再灌前后各时间点的cTnI含量变化差异无统计学意义(P＞0.05)。2.3IPO及L-IPO对心肌细胞超微结构的影响NC组心肌结构基本正常。I/R组:心肌线粒体普遍肿胀，空泡化，嵴模糊，稀疏，肌丝成分溶解、减少，肌纤维肌节紊乱，Z线不清。IPO组:线粒体轻度肿胀，少数中度肿胀，肌丝轻度稀疏，肌丝排列基本整齐，Z线略模糊。L-IPO组:电镜超微结构改变与IPO组相似。2.4各组中大鼠离体心脏缺血再灌注结束后P-Akt的蛋白表达各组心肌中均有P-Akt表达，但灰度值测定结果显示I/R组(45.2±3.4)与N组(45.7±3.5)差异无统计学意义(P＞0.05)，IPO组(71.5±4.8)与L-IPO组(70.8±4.8)P-Akt表达水平较I/R组(45.2±3.4)显著升高(P＜0.05)。3讨论冠脉再通后，心肌组织再灌注并不完全、冠脉流量减少，甚至无再灌注，称为心肌无再流现象［3］。本实验研究看出，L-IPO能够促进离体缺血再灌注心脏的冠脉流量的恢复，减少由于灌注压的突然及快速升高引起的血管应力的改变，以免因血管内皮过度扩张和液体的外渗而引起心肌组织损伤和水肿［4］，改善缺血心肌的灌注，可能避免或减轻心肌微循环障碍及无复流现象。线粒体是心肌进行细胞能量代谢的主要细胞器，心肌纤维是心肌主要功能单位。MIRI损伤的主要靶细胞器是线粒体，缺血后处理的保护性通路似聚于线粒体。本实验通过对心肌超微结构形态学观察证实，L-IPO组心肌超微结构病变明显减轻，表现在线粒体结构完整，仅轻度肿胀，肌丝排列基本整齐，肌丝轻度稀疏，Z线较清，肌纤维排列较整齐，有效的维护心肌细胞超微结构的稳定。Zhao等发现缺血后处理的保护作用主要得益于它对再灌注最初阶段的影响［5］。与IPO相似，L-IPO也是对再灌注最初阶段产生影响。因此，L-IPO只是一种改良的后处理，而·15·中国实用医药2011年3月第6卷第8期ChinaPracMed，Mar2011，Vol．6，No．8