社会保险参保登记表

养老医疗工伤失业生育医疗救助金职工门诊医疗统筹

1叶向倍女479847汉浙江330304197904064227√(122.64)√√√(15.33)√√(9)√(51.08)

2易小军男5530175汉江西362201198106075412√√√√√√√9月2日

3刘武检男5530256汉江西362330197805265672√√√√√√√9月2日

4钟喜民男5530260汉江西360521198112234213√√√√√√√9月2日

5陈章华男5530275汉湖南省432424690213003√√√√√√√9月2日

6黄纯辉男5530278汉江西362204198604102910√√√√√√√9月2日

7王建群女5530280汉浙江330824197402036528√√√√√√√9月2日

8李延辉男5530479汉浙江330824197407202716√√√√√√√9月5日

9孙军男5530480汉湖北420621198007264877√√√√√√√9月5日

10王其林男5530483汉安徽340828197006225316√√√√√√√9月5日

11储美枝女5530484汉安徽340828197511035345√√√√√√√9月5日

12储昭三男5530490汉安徽340828197312075336√√√√√√√9月5日

13崔和平男5530491汉河南412323198302026077√√√√√√√9月5日

14邓勇华男5530492汉浙江330824197502053317√√√√√√√9月5日

15郑量男5530493汉湖南省430921198409274216√√√√√√√9月5日

16蔡国强男5530496汉湖南省430903198305042418√√√√√√√9月5日

17鲁旗生男5530497汉湖北421126198212096935√√√√√√√9月5日

18王楚明男5530498汉重庆512222197502106394√√√√√√√9月5日

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记表

所属区：

所属单位社保编号： 所属单位名称：

参

保

人

基

本

信

息 ﹡姓名 个人（社保）编号

﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □其他 (请注明 )

﹡证件号码

学籍号

（在校学生必填）

﹡性别 □ 男 □ 女 民族 ﹡出生日期 年 月 日

﹡户籍所属区代码 ﹡户口性质

﹡户口所在地

(外籍人员只填国籍) （国籍） 省 市 区 街道/镇

﹡居住地址

联系人 ﹡手机号码

﹡个人身份

(单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童)

□ 其他未成年人(本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)

□ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)

□ 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生)

□ 灵活就业人员 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍灵活就业人员)

□ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员)

□ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民)

城居免缴人员

(由民政或残联街道部门工作人员填写

可多选，请打√) □ 本市户籍最低生活保障对象 （证件号码 ）

□ 本市户籍重度残疾人员（证件号码 ）

□ 非本市户籍的最低生活保障对象或重度残疾人员

□ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ）

深圳市社会保险个人参保登记/变更申请表温馨提示：填表须知及申请材料见本表背面，办理信息变更的只需在对应事项的空格内填写变更后的信息，不变更的事项无需填写

个

人

信息及业务申请部分姓名：社保电脑号：电话（手机）：申请办理：□灵活就业参保登记/□延缴登记/□趸缴登记□已超龄深户居民只参加医疗保险/□变更登记/□停交

一、参保登记部分[申请参保登记（含已参保人员申请灵活就业缴费）的请完整填写本区域；申请变更登记的，仅需填写发生变更的事项]

(1)姓名(2)民族(3)性别□男/□女

(4)出生日期年月日(5)户籍类型□深圳户籍/□广东省内非深户/□广东省外户籍

(6)证件号码：

(7)学历□小学及以下/□初中/□中职或高中/□专科或本科/□硕士研究生/□博士研究生

(8)参保险种（请选择）□职工养老保险□医疗（含生育医疗）保险（请选择档次）[□一档/□二档/□三档]

(9)入深户时间（深户必填）年月(10)当月是否参保（20日后申请的需选择）□是/□否

(11)通讯地址(12)邮编

(13)申报工资元/月(14)电子邮箱

(15)是否已办理金融社保卡（申领并激活金融社保卡后，金融社保卡银行账号将自动记录在社保档案信息中，且不可变更）□是/□否

(16)开户银行（第15项选择“是”者无须填写）□中行/□工行/□建行/□农行/□招行/□交行/□中信银行/□平安银行/□农商银行

(17)开户银行账号（限本人本市，第15项选择“是”者无须填写）

(18)其他

二、变更登记部分（申请变更登记填写本区域）申请以上栏目中第项登记事项变更（请填写本表“一、参保登记部分”对应事项前的阿拉伯数字，并将变更后的内容填写在以上栏目对应事项中的空格内。注意：不变更的事项请勿填写）变更的具体理由如下：

声明及签章已超龄深户居民只参加医疗保险，须填写此区域参保人声明（一）本人（此处由参保人本人签名）郑重声明：本人在深圳市以外的其他地区，没有按月领取职工养老保险待遇或退休金，且未在其他地区参加医疗保险。以上承诺内容如有虚假，一经查实，本人将自愿承担由此引发的一切后果。

附件3

社会保险费申报核定表

单位类型： 年 月 编号： 单位：人、元

单 位 全 称

社会保险登记号 地 址

税 务 微 机 编 码 邮 编

开 户 银 行 帐 号

缴 费 级 次 电 话

缴费所属日期 缴费方式 缴费限缴日期

缴费项目

缴费人数

缴费基数 单位缴费基率（%） 单位缴费金额 单位缴费基率（%） 个人缴

费金额 大额

医保 应缴费

合 计

在 职 退休

在职 退休 单位 个人

企业基本养老保险费

机关事业养老保险费

失 业 保 险 费

基本医疗保险费

工 伤 保 险 费

生 育 保 险 费

社会保险费合计 大写： （￥： ）

缴 费 单 位

法定代表人：

经办人： 申报日期： 年 月 日 社 会 保 险 科

经办人： （盖章）

核定日期： 年 月 日

备注：

说明：1、本表一式四份，社会保险科、缴费单位各留砘一份：主管地税部门留存两份。

2、缴费单位必须每月20日前到社会保障服务中心（大厅）办理社会保险费申报核定手续。