医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染质量检查反馈记录登记 0

医院感染质量检查反馈记录登记

年 月 日

反馈科室 反馈问题项目 1 各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈记录

年 月 日 科室 负责人 当日工作人员

存 在 问 题 记录人： 处 理 与 反 馈 科领导签字：

主 管 领 导 意 2

见 院领导签字： 艾滋病防治领导小组 组 长：马宏明 副组长：金卉艳 薛宏梅 组 员：侯海波 张景旭 马 涛 官冰天 张 敏 方 鹏 王 强 董洪珍 3

医院感染质量检查存在问题反馈 时间： 科室： 负责： 存在问题：

记录人： 整 改

签 字： 4

医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。 二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。 三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。 四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。 五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。 5

六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。 七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。 八、加强重点科室的管理与控制。 九、加强手卫生。 十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。 十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。 十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。 十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。 十四、总结经验，做好各项工作。 医院感染控制工作规划

在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。 一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。 二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。 三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、 四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会， 6

上级医院感染管理部门报告，观察医院感染动态，并及时向全院通报，同时采取相应的措施。 五、做好突发公共卫生事件的应急工作，采取相应措施。 六、对消毒药品，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对一次性医疗废物的销毁进行监督检查，按法规条例进行处理。 七、对抗菌素使用情况进行监督指导，根据疾病的各类，病原学药物的作用，毒性反应选择应用，原则用药。 八、加强传染病的管理，执行消毒隔离，对排泄物，污水经消毒后进行排放，正确处理生活垃圾，做好个人防护工作，同时向患者做好卫生宣传工作。 九、加强手卫生，监督检查，监测。 十、做好日常工作，各项数据的记录，统计工作，定期、不定期到各科检查工作，重点科室加强管理。 十一、一切工作按法规、条例、制度，无菌操作原则监督管理，检查及时改进。 十二、完成全年工作计划，进行全年工作总结。 医院感染综合目标管理工作规划 与质量安全管理目标

医院感染管理由法人代表第一院长根据国家的法律、法规及相关文件对全院工作进行总体规划，并以医疗护理质量安全为第一重要目标，制定了相关制度，管理措施及进行持续改进。 一、总体规划纲要 1、组织管理： 配备以院长或业务副院长为第一负责人的医院感染管理委员会，有专门的管理科及专职人员及临床科室感染管理小组三级管理体系，人员配备满足临床工作需要。 2、医院感染管理人员，参与医院重大房屋设施布局建设提出合理性建议，参与消毒灭菌设施、设备购进使用管理，监督与指导。检查与指导消毒器械的购进使用指导。 7

3、专职管理人员负责全院有关医院感染管理的各项工作。 4、医院感染临床小组管理人员负责本科的医院感染管理的各项工作。 二、质量安全管理目标 1、无重大医院感染责任事件。 2、无重大医院感染暴发责任事件。 3、抗菌素使用率低于50%，合理使用抗菌素率高于80%，应用抗菌素细菌检验药敏试验率>40%，灭菌合格率达100%，一类手术切口感染率<0.5%，医院感染率低于8%，感染漏报率低于10%。 4、无医务人员院内感染发生，保证医疗护理质量安全。 5、无因医疗废物流失给公共造成危害。

医院感染控制工作实施计划 根据医院感染控制工作总体规划，医疗护理质量安全管理目标，医院感染控制工作规划及医院感染质控标准，对2012年医院感染控制工作制定以下实施计划： 一、1-3月份，制定工作制度，完善修定工作制度，制定工作规划，培训计划并落实实施，并检查指导，并完成日常工作。 二、4-6月份，对制度落实进行检查督促、指导，检查各岗位工作，工作落实情况缺陷不足，及时提出改进并完成日常工作。 三、7-9月份，对重点科室工作进行检查督导，对存在问题进行指导改时，为重点科室提出建设性建议，包括：消毒设施、设备与流程。 四、10-12月份，对全年工作进行回顾总结，并对合年 8

工作进行全面检查，执行各项制度、监测、培训，手卫生医疗废物处理，传染病管理，手术室、中心供应室工作，并完成日常工作

医疗废物、一次性医疗用品、无菌器械、器具 的使用与销毁工作管理组织成员名单

组 长：苗雨云—副院长 主任护师 李忠宝—副院长 主管业务院长 主任医师 马宏明—副院长 主管业务院长 主任医师 副组长：白雪峰—副院长 主管行政院长 苑继平—副院长 主管行政院长 组 员：梁秀杰—护理部主任 副主任护师 金卉艳—感染控制科负责人 主治医师 孙丽萍—护理部副主任 副主任护师 李景慧—护理部副主任 副主任护师 温亚丽—供应室护士长 副主任护师 王 强—感染控制科专职人员 主管护师 王铁民—检验科主任 副主任医师 侯海波—血库主任 检验师 毕继春—总务主任 金英豪—办公室主任 孙 艳—门诊手术室护士长 副主任护师 9

谈丽华—急诊科护士长 主管护师 李 静—儿科护士长 主管护师 翟明星—妇科护士长 主管护师 张 敏—分娩室护士长 主管护师 赵永艳—传染科护士长 主管护师 王艳霞—手术室护士长 副主任护师 石 英—外一科护士长 副主任护师 段秀芬—外二科护士长 主管护师 迟桂杰—外三科护士长 主管护师 于英杰—内一科护士长 主管护师 许凤华—内二科护士长 主管护师 战春香—五官科护士长 副主任护师 李 敏—静点室护士长 主管护师 王冬梅—红院护士长 主管护师 方 鹏—妇科主任 副主任医师 张景旭—急诊科主任 主治医师 牛宝玉—儿科主任 副主任医师 姜文录—外一科主任 副主任医师 郝炳富—外二科主任 主任医师 孙 军—外三科主任 副主任医师 管躬军—内一科主任 副主任医师 李爱民—内二科主任 主任医师 杨 付—胃镜室主任 副主任医师 马 涛—传染科主任 副主任医师 黄 奎—五官科主任 副主任医师 李园园—ICU护士长 护师 10

赵 鹏—血液透析 副主任医师 王奕峰—口腔科副主任 主治医师 金 玲—眼科主任 主治医师 郝志斌—CT室主任 主任医师 纪淑环—病理科主任 副主任医师 王晓辉—理疗科主任 主治医师 李华义—放射线科主任 主治医师 赵永兰—物理诊断科主任 主治医师 官冰天—皮肤科主任 主治医师 张云波—针炙按摩科主任 主治医师 李清莲—微波室主任 主治医师 11 绥棱县人民医院

医院感染管理领导小组成员名单

组 长：金卉艳 感染科负责人 副组长：薛宏梅 医务科主任 梁秀杰 护理部主任 侯海波 检验科副主任 组 员：巩爱萍、王艳霞、王 强、徐凤华 温亚丽、方 鹏、牛宝玉、石 英 于英杰、张 敏、赵 鹏、赵永兰 12

马 涛、黄 奎、杨 付、谈丽华

各临床科室医院感染兼职监控医师、护士 内 一 医师：邓国义 护士：于英杰 内 二 医师：焦佰春 护士：许凤华 内 三 医师：王武玲 护士：毕继华 外 一 医师：石明晨 护士：石 英 外 二 医师：岳长武 护士：段秀芬 外 三 医师：闫万里 护士：吕 倩 妇 科 医师：刘 波 护士：翟明星 五官科 医师：董庆龙 护士：战春香 传染科 医师：吕志文 护士：赵永艳 急诊科 医师：李秋东 护士：谈丽华