广泛性肝细胞癌的整块切除(英)
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22国外医学外科学分册
肝硬变或慢性肝炎。
一般认为,
为增加治愈率,
外科
医师应尽可能多的切除肿瘤周围的肝实质。
对于有肝
硬变者,
标准的肝手术因肝储备功能差导致肝衰
常是十分危险的。
在日本常施行诸如次肝段(注
Coiunaud肝段)或肝部分切除术。
与慢性肝病有关
的手术死亡率为36%。
大多病人限制性手术的切缘
不够。
适当的切缘可能与病人的生存密切相关。
Le
等根据对103例病人进行的研究,
认为切缘1ocm是
足够的。
然而,
足够的切缘(》Icom)对治愈性手
术而言是否绝对必要仍不清楚。
本文回顾性评价
HCC肝切除病人手术切缘的预后意义。
本研究包括185例行根治性肝切除的HCC病
人。
1
2例施行了限制性手术(次肝段切除或肝部分
切除术),
行标准手术(肝段切除或更广泛的手术)
63例。
根据切肝线与肿瘤缘的距离即切缘分组。
宽切
缘指切缘>1
com窄切缘则为切缘
OCm。
再依肿
瘤的最大直径分为三组。
用Kaplan一
Mieer法和推广
的Wileoxon
法比较生存率。
结果:
除年龄、
HBsAg存在、
失血量和切缘
外,
两组间的术前和手术因素均无显著性差异。
宽切
缘和窄切缘组主瘤大小分别为34士ac4m和.44士
0c3m,
差异显著。
宽切缘组TNMI期的癌肿的百分
比显著高于窄切缘组。
末发现两组间的3年或更长的
生存率有显著性差异。
根据肿瘤大小分为3组组
l:
肿瘤直径<2ocm;
组2:
肿瘤>2ocm《
5oc
m;
组3:
肿瘤>5Oe
m。
在2、
3组l’ir]未发现宽、
窄切缘组间的生存率有显著性差异。
1组的宽切缘组
生存率显著高于窄切缘组(P<.0005)C
讨论:
本研究显示:
主瘤<2乃cm切缘>locm
病人累积生存率高于切缘<10cm者,
因为组1主瘤
小,
Edmondson一
Steiner`s
分级低肿瘤周围受累即
镜下门静脉侵犯或肝内转移相对轻。
因此以至少
1ocm切缘切除肿瘤很可能是治愈性的。
当主瘤超过
2Oc
m时发现宽、
窄切缘两组间的生存率无显著性
差异,
提示肿瘤>2com即使以>1
ocm的切缘切除
肿瘤,
欲达到镜下清除已为时过晚。
作者发现切缘>
1Ocm只对《2com的肿瘤有重要意义与此相反
Yashida
等发现>1ocm切缘可用于切除<4ocm的
肿瘤。
此种差异可能是由千作者的观测样本远较
Yashida
的为大所致。
结论:
卜述事实表明肿瘤成2
ocm以>1ocm的
切缘切除较切除门静脉滋养的一个或两个肝段更为适
宜。
对较小的肿瘤而言适当的切缘十分重要。
而对
大于2ocm的肿瘤无论切缘小于或大于1ocm其生
存率均无差异。
单以手术治疗是不恰当的。
故对肿瘤>2c0m的病人尚应予以仔细随访及辅助化疗。
(杨连粤摘)
205广泛性肝细胞癌的整块切除(英)/Je
gnK.S二刀
WorldJSurg一
199418(6)一834一839
当肝细胞癌(HCC)的最小直径>scm并侵犯邻
近器官时,
可作整块切除,
但术后死亡率很高。
为了
评f占其确切效益作者仔细进行了评估。
自台湾省
Maekay
纪念医院于1984一1992年f’ed112例HCC
116次肝切除病人中选出9例作为第l组,
均符合下
列条件:
(l)孤立肿瘤,
无子瘤;
(2)直径>s
cnT;
(3)无远处转移;
(4)无血管侵犯或血管内癌栓;
(5)局部侵犯邻近器官;
(6)均作治愈性整块切除,
切除边缘距离肿瘤Iocm以上,
切缘均阴性。
9例
中,
男7例女2例平均年龄548岁(45一64
岁)病期分类ChildA级7
例、
B级2例。
作扩大性
肝右叶切除1例、
肝右叶切除3例、
右部分肝切除2
例、
扩大肝左叶切除和肝左叶切除、
左部肝切除各1
例同时切除横隔8例、
脾切除1例和右肾上腺2
例。
另取2例相配的HCC但无邻近器官受侵作对
照列为第2组,
计男18例,
女4例,
平均年龄
546岁(41一65岁)肝切除范围计扩大性右叶2
例、
右叶8例、
部分右叶3例、
扩大左叶2例、
左叶
2例和左叶部分!例。
两组术后均未给化疗或免疫疗
法。
凡在术后l月内死亡者列为手术死亡。
术后定期
随访包括B超、
CT扫描和骨扫描等。
结果:
两组均无术中死亡。
第l组术后发生隔下
脓肿、
胸腔积液、
肺炎和伤口感染各1例,
无手术死
亡,
住院期死亡1例(111%)。
第2组术后发生隔下
感染、
胸腔积液和伤口感染各2例以及肺炎、
肝功能
衰竭、
胆漏、
应激性溃疡和脓毒症各1例。
手术死亡
l例(5石%)和住院期死亡3例(167%)其中2例
由于复发死亡。
两组的并发症率、
手术死亡率和住院
期死亡率的差别无显著意义(P>005)。
术后18个
月第1、
2组的HCC复发率分别为44%和41%。
在第1组最后随访时5例已复发7例仍存活;
而
在第2组在4一62月随访期6例已复发1例仍存
活。
在术后18个月,
第1、
2组的生存率分别为71%
和630/补(P>005)。
讨论:
对比资料显示大病灶HCC并侵犯邻近脏
器时整块切除的手术死亡率并不增高,
生存期可延
长。
非侵袭性HCC常被包裹,
有时发生包膜外侵
袭但无门静脉血栓形成整块切除肝脏和局灶性受
浸的邻近脏器手术效果可被接受值得争取进行。
如肝内病灶不是孤立而是多发或呈卫星状甚至有远
处转移这种整块切除的效果是不能令人满意的。
在
1995年第22卷第4期233
合适的病例,
虽有邻近脏器受侵可以整块切除,
特
别HCC肿块粘连横隔时为了减少分离术中横隔侧
枝循环出血,
不妨连同切除一块横隔。
(焦宛摘编辑组校)
206
高温化学低氧肝灌注一
一抬疗肝转移癌的简单方
法(英),/
Hoirkawa
M…/jWorldJSurg一199418(6)
一845一851
腹腔肿瘤的肝转移是可以切除的术后化疗也被
许多单位采用,
然而这些病人的预后仍不满意多为
肝脏残留组织复发。
作者认为这是由于存在亚临床的
肝转移(残余微转移)造成。
据此作者设计了一套简
单的孤立肝灌注系统,
该方法的特别之处在于灌注时
无需氧合,
即不需要氧合器也不需要血液,
从而避免
了通常应用的灌注法的复杂性和高费用。
材料与方法:
实验研究采用Baeige
狗麻醉后开
腹游离肝脏,
门静脉和肝下腔静脉行套管插管肝
上、
肝下腔静脉和肝动脉用血管夹夹住从门静脉以
70emHZ
o压力灌注30分钟速度goml/min,
灌后
肝上腔静脉和肝动脉开放。
灌注液用未氧合的乳酸林
格液加温到43℃加人细胞毒药物丝裂霉素
C(MMC,n二5)10召g/ml或顺铂(CDDPn=4)
2召g/ml。
肝和食管的温度及肝组织的pH值都用探
针测量;
在灌注前和灌注后1、
3小时和以后每天一
次取血,
测量血酮体率(AKBR:
乙酸乙酸/刀一
经丁
酸);
血浆标本用自动分析仪分析G
盯、
ALT、
BUN、
胆红素和肌醉;
灌后14天取肝活检;
对细胞
毒药物渗入血循环进行监测。
临床研究,
7例肝转移癌6例来自大肠,
1例来
自胃平滑肌肉瘤,
原发癌肿都已切除。
灌注方法同实
验动物,
灌注速度为300ml/min。
有6例在手术后
行高温化疗(HTC组)l例(病人4)在切肝时同时
灌注病人l、
2、
3、
4给MMC(10解g//
ml)5、
6、
7给CDDP(2召g/ml)检测肝和直肠温度、
GOT、
GPT、
ALP、
肝网质、
胆红素、
BUN和肌
醉,
前五项化验指标都与27例仅做肝切除的来自大
肠肿瘤的肝转移癌(HR组)进行比较灌注l小时
取肝活检,
灌注前后都进行化疗药物渗透的观测。
统
计学分析都用t一
检验。
结果和讨论:
在实验的两组中所有狗都存活灌
注后10分钟肝温度在408士03亡,
结束时为引5士
02℃,
食管温度末变;
肝pH值在灌注期间降到597
士.003,
灌注后6分钟恢复;
AKBR在灌注时明显降
低,
灌注后很快恢复;
在MMC和CDDP治疗组,
升高的GPT和ALP在灌注后2周恢复正常,
但
GPT在MMC组比CDDP组明显高(P<0刀5);
胆红素、
肌醉和BUN未变;
渗透实验显示灌时、
灌后
渗透率
灌注后14天肝组织学检查正常。
临床研究中灌注时有6例病人肝温达411士
住8℃病人4肝温达429℃持续20分钟直肠温
度都未变;HTC组和HR组GOT和GPT都升高,
但14天内恢复正常其他指标都没有明显改变。
4号
病人在术后14天死于肝衰竭GOT
和GPT明显升
高。
所有病例都没有观察到化疗药物渗入血循环。
临
床结果表明人肝能很好地耐受灌注灌注只产生轻
微肝毒性无全身毒性,
除4号病人死于肝衰竭外,
其余6例均存活。
(姜永锋摘编辑组校》
2071
0例连续肝切除:
失血、
翰血及手术技术
(英)/Cunningha
mJD…/jArehSurg一1994129(10)
一1050一1056
肝切除是原发性或继发性肝脏肿瘤的主要治疗手
段。
切肝过程中易致主要血管结构特别是肝静脉和下
腔静脉出血。
当肿瘤侵犯上述重要血管时欲彻底切
除这些肿瘤,
尤其受到出血危险的困扰。
已有研究表
明术中大量失血与术后并发症相关。
切肝过程显著
的失血围术期常必须输血。
失血和输血的不利作用迫
使改进手术方法以降低失血及输血的需求。
作者介绍
一种手术方法并报告用此技术切肝的失恤及输血需
求。
方法:
本研究计有100例连续肝切除病例。
均采
用标准的手术技术即肝门结构的控制肝静脉的肝
外控制和第一肝门阻断法。
离断肝实质过程中采用低
中心静脉压和头低仰卧位。
头36例资料的收集属回
顾性的而其余64例为前瞻性的。
结果:
本组住院病死率为3%。
肝段、
非解剖
性、
肝叶及扩大的左、
右肝叶切除术的中位失血量分
别为450,
7001000,
1100和1500ml。
大块切除可
能较小块切除输人的白蛋白(P二008)、
新鲜冻干血
浆(P=009)和袋装红细胞或全血(P一住04)为
多。
100例病人中计有59例输人了袋装红细胞或全
血。
在前瞻性随访的64例病人中预存自身血液使
所需的同种输血由56%下降至38%。
如果前瞻性研
究组的全部病人术前抽取2单位白身血液输血率可
进一步降至25%。
预先存放血液的病人多会接受输
血,
而且在术后24小时接受输血较末预先存放血液
者多。
讨论:
大量失血是肝外科手术的主要危险。
现已
十分清楚同种输血的结局包括感染性疾病同种免
疫和输血反应以及增加术后感染性并发症的危险性。
tSephe
nsen
等指出输血对结、
直肠转移肝切除的总生
