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原发性肝癌诊疗指南一、本文概述原发性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC）是一种常见的恶性肿瘤，起源于肝脏本身的上皮细胞。
由于其高发病率和死亡率，对原发性肝癌的准确诊断与有效治疗一直是医学界研究的重点。
本文旨在提供一份全面而系统的《原发性肝癌诊疗指南》，帮助医生和患者更好地理解这一疾病，掌握最新的诊疗技术和方法，以提高原发性肝癌的治疗效果和生活质量。
本指南将首先概述原发性肝癌的流行病学、病因学和病理学特点，以便读者对疾病有整体认识。
随后，我们将详细介绍原发性肝癌的诊断流程，包括病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查以及病理学诊断等方面，以确保诊断的准确性和及时性。
在诊疗部分，我们将重点介绍原发性肝癌的治疗原则和方法，包括手术切除、肝移植、局部治疗（如射频消融、微波消融、动脉栓塞化疗等）、全身治疗（如化疗、免疫治疗、靶向治疗等）以及中医中药治疗等。
我们将根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
本指南还将关注原发性肝癌的预后评估与随访管理，以及患者教育和心理支持等方面，以帮助患者更好地应对疾病，提高生活质量。
我们希望通过这份指南，为原发性肝癌的诊疗提供有益的参考和指导。
二、诊断原发性肝癌的诊断主要依赖于病史、临床表现、实验室检查以及影像学检查等多方面的综合分析。
诊断过程需要谨慎，以确保早期发现、准确诊断并选择合适的治疗方案。
病史和临床表现：详细询问患者的病史，包括肝炎病毒感染、肝硬化、长期饮酒等肝癌高危因素。
临床表现如肝区疼痛、乏力、消瘦、黄疸等，对诊断肝癌有重要参考价值。
实验室检查：肝功能检查可反映肝脏的功能状态，如转氨酶、胆红素等指标的变化。
肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）的升高有助于肝癌的诊断，但需注意其特异性不高，需结合其他检查进行综合判断。
影像学检查：超声检查是肝癌筛查的首选方法，具有简便、无创、经济等优点。
CT和MRI检查能更准确地显示肿瘤的大小、位置以及与周围组织的关系。
原发性肝癌诊疗规范(2015年版) 原发性肝癌诊疗规范(2015 年版) 一、概述原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。
由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中 HCC 占到 90%以上，故本文所指的肝癌主要是指 HCC。
二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查。
我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。
由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。
对于40 岁的男性或50 岁女性，具有 HBV 和/或 HCV 感染，嗜1/ 11酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔 6 个月进行一次检查。
一般认为，AFP 是 HCC 相对特异的肿瘤标志物，AFP 持续升高是发生 HCC 的危险因素。
新近，有些欧美学者认为 AFP 的敏感性和特异度不高，2010 版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将 AFP 作为筛查指标，但是我国的 HCC 大多与 HBV 感染相关，与西方国家 HCC 致病因素不同（多为 HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对 HCC 的常规监测筛查指标中继续保留 AFP。
肝癌患者肿瘤标志物水平与CT扫描联合诊断分析马金勇【期刊名称】《《中国CT和MRI杂志》》【年(卷),期】2016(014)005【总页数】4页(P89-91,99)【关键词】肝癌; 肿瘤标志物; CT扫描; 诊断价值【作者】马金勇【作者单位】山东省东营市人民医院山东东营 257091【正文语种】中文【中图分类】R735.7据不完全资料统计，原发性肝癌(PHC)在我国发病率较高，患者集中于东南沿海地区，以40～50岁的中年人群为主要患病群体[1]，男性发病率明显高于女性。
当前临床还未就PHC的发病机制予以准确定论，仅猜测其发生同环境影响、合并肝硬化、病毒性肝炎等肝脏疾病或接触化学致癌物质等因素相关[2]，发病时多伴随肝区持续性钝痛症状，部分还存在明显的恶心呕吐、食欲减退、腹胀等消化道不良反应，需引起重视，做到早诊断、早治疗，以此降低治疗难度、延长患者生存时间。
如何通过科学合理的诊断方法节省诊疗时间、提高诊疗效率也成为各学者探究的热点话题。
本次研究以此为方向，选取57例经病理检查确诊为PHC的患者为研究对象，以分析CT扫描联合肿瘤标志物水平检测在肝癌患者临床诊断中的价值，现报告如下。
1.1 病例资料选取2013年4月～2015年4月收治的57例经手术病理切片检查确诊原发性肝癌(PHC)患者为研究对象, 纳入观察组，均存在肝区疼痛及全身乏力、食欲减退、恶心呕吐等消化道症状，影像检查可见肝进行性肿大，表面有凹凸不平的结节或巨块。
此次入组的57例受试者均经病理检查确诊，符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》[3]中PHC相关诊断标准，其中男35例，女22例；年龄为38～64岁，平均(47.2±4.9)岁；肿瘤分布位置：肝尾叶6例，左叶外17例，左叶内4例，右叶30例。
将同期入院就诊的40例肝良性肿瘤患者及40例健康体检志愿者分别纳入对照B组和对照C组；对照B组中男25例，女15例，平均年龄(46.8±4.8)岁；对照C组中男26例，女14例，平均年龄(47.0±4.8)岁。
原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊疗1.临床体现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。
（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。
（3）HBsAg 多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。
（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)（丁香园）-原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX年版)在过去的五年里，肝癌的临床和病理研究取得了新的进展。
肝癌的异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念已成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这就对肝癌病理诊断的标准化和规范化提出了更高的要求。
为此，4月，在吴院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌组、中华抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理分会消化科、中华医学会外科分会肝脏外科分会，中国抗癌协会临床肿瘤学合作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理学合作小组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX版)》制定专家会议1月，XXXX召开最后一次会议，进一步补充和完善指南，基本反映我国肝癌病理诊断技术的现状水平，为提高我国肝癌病理诊断的标准化和规范化水平提供指导性意见和199建议。
病理检查方案原发性肝癌是指来源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案的大部分内容也适用于其他类型的原发性肝脏肿瘤。
病理检查计划主要包括大体标本的固定和取样、大体和显微特征的描述、免疫组织化学和分子病理学检查等重要环节。
规范的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，可为肝癌复发风险和长期预后的临床评估以及个体化治疗方案的制定提供有价值的参考依据。
1.大体标本的处理(1)标本固定:一、外科医生应在病理申请表上注明标本的种类和数量，在手术切缘、可疑病灶、重要血管和胆管切缘上做染色或缝合标记，并将待切除的小组织标本和淋巴结分别放入容器中并贴上标签。
b .为了最大限度地保持细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，肿瘤标本应尽可能在体外30分钟内送到病理科进行切开和固定。
(三)待标本符合病例要求后，在不影响病理诊断的前提下，将新鲜组织切取并冷冻于组织库中进行分子病理学检查，沿肿瘤体最大直径每隔1cm进行一次切片，保持标本的连续性；d .在常温下，将4-5倍于样品体积的10%中性缓冲福尔马林溶液固定12-24小时上述治疗基本能满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。
原发性肺癌诊疗规范(2015年版)一、概述(一)前言原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。
全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，2010年，我国新发肺癌病60.59万(男性41．63万，女性18．96万)，居恶性肿瘤首位(男性首位，女性第2位)，占恶性肿瘤新发病例的19．59％(男性23．03％，女性14．75％)。
肺癌发病率为35．23／10万(男性49．27／10万，女性21．66／10万)。
同期，我国肺癌死亡人数为48．66万(男性33．68万，女性16．62万)，占恶性肿瘤死因的24．87％(男性6．85％，女性21．32％)。
肺癌死亡率为27．93／10万(男性39．79／10万，女性16．62／10万)。
在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。
低剂量CT(1ow—dose computed tomography，LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4～10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。
国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85％的I期周围型肺癌，术后10年预期生存率达2％。
美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT筛查可降低20％的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。
我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。
美国国立综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史(现在和既往)、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(慢阻肺或肺结核)、烟雾接触史(被动吸烟暴露)。
风险状态分3组：(1)高危组：年龄55～74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史<15年(1类)；或年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟除外的1项危险因素(2B类)。
(2)中危组：年龄≥50岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素。
第25卷 第7期 2016年7月中国普通外科杂志Chinese Journal of General SurgeryVol.25 No.7Jul. 2016提高肝癌规范化病理诊断水平，为临床精细化治疗保驾护航—《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》解读董辉，丛文铭（中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院 病理科，上海 200438）摘 要原发性肝癌主要指肝细胞癌和肝内胆管癌，一直缺乏规范化的诊断标准和诊断体系。
《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》从肝癌的大体标本取材、慢性肝病评估、小肝癌、微血管癌栓、卫星结节以及免疫组化等临床关切的重要指标对肝细胞癌的病理诊断提供了很好的指导性意见和建议。
关键词原发性肝癌；规范化；病理诊断；微血管癌栓中图分类号：R735.7Increasing the standardized pathology diagnosis level of primary hepatocellular carcinoma, escorting clinical precised treatment--Interpretation of "Guidelines for the diagnosis of primary hepatocellular carcinoma (2015)"DONG Hui, CONG Wenming(Department of Pathology, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200438, China)Abstract Primary hepatic carcinoma refers mainly to hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma which always lacks standardized diagnostic criteria and system. “Guidelines for the diagnosis of primary hepatocellular carcinoma (2015)” gives the pathologists and clinicians guiding suggestions and advice for the pathologic diagnosis of hepatocellular carcinoma from the respects of gross specimen examination, evaluation of chronic liver disease, small hepatocellular carcinoma, satellite nodules as well as immunohistochemistry which are of deep clinical concern.Key words Primary hepatocellular carcinoma; standardized; pathology diagnosis; microvascular invasion CLC number: R735.7·指南与共识·doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.07.001/10.3978/j.issn.1005-6947.2016.07.001Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(7):939–943.收稿日期：2016-06-01； 修订日期：2016-06-16。
联合检测AFP、INR、PLT在原发性肝癌中的诊断价值研究发表时间：2018-12-07T11:14:06.907Z 来源：《心理医生》2018年33期作者：沈佳斌[导读] 在我国原发性肝癌发病率位居第三，死亡率更是仅次于肺癌排名第二[1]，对我国人民的健康和生命造成严重的危害。
（上海东方肝胆外科医院实验诊断科上海 200438）【摘要】目的：探讨联合联合检测AFP、INR、PLT在原发性肝癌中的诊断价值。
方法：纳入2015年1月至2015年12月第二军医大学东方肝胆外科医院住院的HCC患者171例为肝癌组，肝硬化患者112例为对照组。
所有患者均在早晨采集空腹血液检测AFP、INR、PLT结果，将两组结果进行统计比较分析。
结果：肝癌组和肝硬化组AFP、INR、PLT差异均有统计学意义（P<0.001），肝癌组AFP显著高于肝硬化组，PLT值高于肝硬化组，ADA值、INR值低于肝硬化组。
结论：联合检测AFP、ADA、INR、PLT在原发性肝癌早期诊断中有重要意义。
【关键词】原发性肝癌；肝硬化；AFP；INR；PLT【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）33-0067-02在我国原发性肝癌发病率位居第三，死亡率更是仅次于肺癌排名第二[1]，对我国人民的健康和生命造成严重的危害。
肝癌诊断手段主要有影像学检查：肝脏超声、CT、磁共振、核影像学检查等，血清标志物检查：AFP、异常凝血酶原、α-岩藻糖苷酶等，以及肝穿刺活检病理检查。
肝脏超声和血清AFP检测是早期肝癌的主要筛查手段。
但是约30%的肝癌病人AFP水平正常，慢性或活动性肝炎、肝硬化患者AFP也会有低度的升高。
检测AFP基础上联合检测其他血清学指标成为众多研究者探索的热点[2-4]。
1.材料和方法1.1 材料回顾性分析2015年1月到2015年12月期间在上海东方肝胆外科医院住院并诊断为原发性肝癌的患者171例，所有HCC患者均为手术切除肿瘤标本送本院病理专家明确诊断，诊断标准依据《原发性肝癌规范化病理诊断指南》[5]；肝硬化患者112例。
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）华夏病理2015-05-27 阅读：699评论收藏中国抗癌协会肝癌专业委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组，中国抗癌协会病理专业委员会，中华医学会病理学分会消化病学组，中华医学会外科学分会肝脏外科学组，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会，全国肝胆肿瘤及移植病理协作组我国是世界上肝癌高发国之一，手术切除是肝癌的首选治疗方法，而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科。
为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》（简称2010版《共识》）［1］，对推进我国肝癌病理诊断规范化起到积极的引导作用。
近5年来，肝癌临床和病理学研究有新的进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想，这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。
为此，2014年4月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）》（简称《指南》）制订专家会议。
本《指南》在2010版《共识》的基础上，采用美国肝病研究学会（AASLD）临床指南委员会推荐的循证医学证据等级评价标准（表1）［2］，吸收近5年国内外肝癌临床病理学研究的新成果，听取肝脏病理、外科和内科等多学科专家的意见和建议，回应临床提高肝癌疗效对病理的需求和关切，为肝癌规范化病理诊断提供指导依据。
本《指南》专家组多次就肝癌大体标本取材规范和微血管侵犯病理诊断规范等问题展开专题研讨，对各单位在肝脏肿瘤病理诊断与研究实践中积累的经验进行深入交流。
在此基础上撰写了初稿并提交专家组讨论修改，并于2015年1月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。
1病理检查方案原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，表1循证医学证据推荐分级系统证据水平描述但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。
病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。
规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，进而可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。
1.1大体标本的处理1.1.1标本固定（1）手术医师应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；（2）为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30min以内送达病理科切开固定［3］；（3）病理科接收标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm做一个剖面，并保持标本的连续性；（4）常温下置于10%中性缓冲福尔马林溶液4～5倍于标本体积中固定12～24h［4,5］。
1.1.2标本取材根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性区域、高侵袭性细胞群体分布的集中区域、微血管侵犯（microvascular i nvasion,MVI）和卫星结节形成的高发区域、影响转移复发和预后的高风险区域［6,7］。
为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。
为此，推荐以下肝癌标本“7点”基线取材方案（图1）：（1）选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在12、3、6和9点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯。
（2）编号A、B、C和D：分别对应12、3、6和9点的癌与癌旁肝组织交界处；编号E：肿瘤区域；编号F：近癌旁肝组织区域；编号G：远癌旁肝组织区域。
肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块，以便分子病理学检查，对质地和色泽有差异的肿瘤区域应增加取材。
（3）对距肿瘤边缘≤1cm（近癌旁肝组织或切缘）和＞1cm（远癌旁肝组织或切缘）范围内的肝组织分别取材，以观察肿瘤卫星结节、异型增生结节以及肝组织背景病变（肝纤维化和肝硬化）等情况。
（4）取材时应做好部位编号，组织块大小为（1. 5～2.0）cm×1.0cm×0.2cm。
图1肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图建议1：肝癌标本“7点”取材方案是一种基线方案，实际取材的部位和数量还需根据肿瘤的直径、形状、数量及癌旁肝组织的大小等酌情增减；MVI和卫星结节的检出率与癌旁肝组织的切除范围有关。
因此，应描述癌旁肝组织的大小，并在多剖面检查的基础上，对可疑病灶重点取材（C,I）。
建议2：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；若肿瘤距切缘较远，可沿切缘平行取材，以最大面积评估切缘肝组织的状态（C,I）［3］。
1.2大体标本描述除描述送检肝脏标本的一般特点外，应重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、肿瘤与血管和胆管的关系、包膜形成与侵犯、周围肝组织病灶、肝硬化类型、肿瘤至切缘的最近距离以及切缘受累等情况，并对形态特殊的肿瘤标本拍照存档。
肝细胞癌的大体分型可参照中国肝癌病理协作组分类［8］和卫生部《原发性肝癌诊疗规范（2011版）》分类［9］，其中单个肿瘤直径≤1cm为微小癌、＞1～3cm为小肝细胞癌（smallhepatocellular carcinoma,SHCC）；肝内胆管癌的大体类型可参照WH O（2010版）的分类，分为块状型、管周浸润型和管内生长型［10］。
SHCC是临床早诊、早治的重要病理学基础，目前国际上有多个SHCC体积标准，瘤体直径2～5cm不等［11］。
有研究显示，SHCC生长至直径约3cm时，是其生物学特性由相对良性向高度恶性转变的重要时期［12］，≤3cmSHCC可出现特定基因改变［13,14］；＞3cm肝癌发生MVI、卫星结节以及不良预后的风险明显增加［12,15］；≤3cmSHCC患者术后5年总生存期和无复发生存期分别为67.8%和52%，显著好于＞3cm肝癌患者的42.3%和29.3%（P＜0.001）［12］。
≤2cmSHCC，目前多是基于多中心的长时期病例汇总，单中心报道的病例还较少，生物学特性研究不多［11,15,16］。
建议3：≤3cmSHCC多表现为分化好、膨胀性生长、MVI和卫星结节发生率低等相对温和的生物学行为，具有根治性治疗的病理学基础；在SHCC出现高侵袭性行为之前行根治性治疗，对提高肝癌患者远期疗效具有重要的临床实际意义（B,I）。
建议4：SHCC是一个肿瘤体积概念，并不完全等同于生物学意义上的早期肝癌；有些SHCC甚至微小癌也可以出现分化差、侵袭性生长、MVI和卫星结节形成等恶性生物学行为，提示这类SHCC已较早进入恶性演进阶段。
因此，对≤3cmSHCC组织应全部取材检查生物学行为表现，临床上对≤3cmSHCC也应注意保留一定的治疗界限［17］（B,I）。
1.3 显微镜下描述［10,18］（1）肝细胞癌的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；（2）肝细胞癌的特殊细胞类型：如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；（3）肝细胞癌的分化程度：可采用国际上常用的Edmondson Steiner四级（Ⅰ～Ⅳ）分级法；（4）肿瘤坏死（如介入治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；（5）肝内胆管癌：以腺癌最为常见，也可以出现多种组织学和细胞学特殊类型，分化程度分为高、中、低分化；（6）肿瘤生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、MVI和卫星结节等；（7）慢性肝病评估：肝癌常伴不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，应采用公认的组织学分级和分期系统进行评估［19］。
建议5：文献中常用的慢性病毒性肝炎组织学分级和分期系统较多，包括国际肝脏研究学会（IASL）［20］、Knodell［21］、Scheuer［22］、Batts Ludwig［23］、METAVIR［24］以及Ishak［25］系统等（B,I）。
建议在病理诊断工作中选用较为简便的指数系统，例如Scheuer系统与中国2000年慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准［26］基本对应。
建议6：通常应做Masson三色染色和网状纤维染色以辅助评估肝纤维化和肝小叶改建的程度(B,I)｡1.4 癌前病变描述1.4.1 肝细胞癌癌前病变的主要类型[18,27,28](1)肝细胞异型增生:①大细胞改变，肝细胞与细胞核体积均增大，核染色质浓染及多核；②小细胞改变,肝细胞体积缩小，核体积增大伴轻度异型，细胞核呈拥挤表象；(2)异型增生灶:多由小细胞改变构成的直径≤1.0mm病灶；(3)低度异型增生结节(low-gradedysplasticnodules,LGDN)：以大细胞改变为主构成的结节，细胞无明显异型性，间质内无孤立性动脉，无膨胀性生长；(4)高度异型增生结节(high-gradedysplasticnodules,HGDN)：以小细胞改变为主构成的结节，肝细胞异型性增加，间质内出现孤立性动脉，有膨胀性生长，局部发生癌变时称为结节内结节；(5)肝细胞腺瘤(hepatocellularadenoma,HCA)：WHO(2010版)将HCA分为H NF1α失活型、β-catenin活化型、炎症型和未分类型等4种亚型，其中β-catenin活化型HCA的癌变风险明显增加。
1.4.2 肝内胆管癌癌前病变的主要类型[10] (1)胆管上皮内瘤变(biliaryintraepithelial neoplasia,BilIN)：根据胆管上皮的异型程度，可分为BilIN-1(低级别)、BilIN-2(中级别)和BilIN-3(高级别或原位癌)；(2)胆管内乳头状肿瘤：限于胆管腔内生长的管状-乳头状肿瘤，可伴不同级别的BilIN；(3)其他：胆管黏液性囊性肿瘤和胆管错构瘤等也可有不同程度的恶变风险，需结合BilIN程度考虑。
建议7：对HGDN与高分化SHCC的鉴别诊断十分重要，后者可不同程度地表现细胞的核/质比和排列密度增加、小梁间隙增宽、假腺管结构、浸润性生长、CD34染色显示微血管密度增高、Ki-67表达增加、p53和GPC-3阳性，网状纤维染色显示病灶内网状支架减少或消失等特点，应在与HGDN鉴别的基础上做出诊断(B,I)。
