肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识(2020版)

肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019完整版)肝血管瘤是一种常见的良性肿瘤，随着健康体检和影像学检查手段的普及，其检出率日益增多，需要更多的诊断和治疗。

虽然近年来对肝血管瘤的研究取得了一定进展，但仍缺乏高级别的临床研究证据。

因此，制订肝血管瘤诊断和治疗的专家共识势在必行，以规范临床诊断和治疗，提高医务人员的诊断和治疗水平，造福于患者。

肝血管瘤的发病率约为1.5%，男女比例约为1.3∶1，高发年龄段为40~60岁，其中约58%的患者属于该年龄段。

肝血管瘤通常被认为是胚胎发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形，其中以肝海绵状血管瘤最常见。

女性患者的发病率可能与性激素水平升高有关。

随着影像学技术的发展，肝血管瘤的检出率和诊断准确率日益提高。

肝血管瘤可表现为孤立、多发和弥漫生长，根据肿瘤含纤维组织多少，可分为不同亚型，其中以海绵状血管瘤最多见。

注：该文章已经没有明显的格式错误，因此只进行了小幅度的改写。

一项全国多中心真实世界研究发现，海绵状血管瘤占据了肝血管瘤患者的96%。

肝血管瘤是一种良性病变，主要由大量血管组织构成，通常由肝动脉供血。

海绵状血管瘤的形态学表现多样，包括规则圆形、卵圆形和不规则病灶。

肝血管瘤因无恶变倾向，大多数患者可终身与瘤共存。

然而，仍有部分患者因血管瘤进展，出现腹痛等症状或并发自发破裂出血，存在一定的致命风险而需进行治疗。

肝血管瘤通常无症状，以单发病灶最为常见。

临床表现与肿瘤直径、部位相关。

若肿瘤直径＞5cm，可因对邻近组织和脏器的压迫导致产生临床症状。

腹部症状主要表现为右季肋区不适感或胀痛。

少数患者因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起黄疸，或压迫肝静脉和(或)下腔静脉导致布加综合征。

肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。

部分患者会产生焦虑，主要表现为对肿瘤继续增大的担心、手术风险的恐惧以及治疗花费的顾虑。

肝血管瘤的诊断主要依赖于影像学检查。

2023医学课件：肝细胞癌(英文版)CATALOGUE 目录•肝细胞癌的概述•肝细胞癌的筛查与诊断•肝细胞癌的治疗•肝细胞癌的预后与康复•肝细胞癌的预防•肝细胞癌的最新研究进展01肝细胞癌的概述肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是一种原发性肝癌，由肝细胞异常增生和分化不完全引起。

定义根据世界卫生组织的分类标准，HCC 可分为典型 HCC、腺癌、梭形细胞癌和混合型等四种类型。

分类定义与分类发病率HCC 在全球范围内的发病率逐年上升，特别是在亚洲地区，其发病率较高。

危险因素HCC 的发生与多种因素相关，包括慢性肝炎病毒感染、长期饮酒、黄曲霉素污染、遗传因素等。

流行病学1肝细胞癌的病理生理学23慢性肝炎病毒感染导致肝细胞受到持续性损伤，促进 HCC 的发生。

肝细胞损伤HCC 肿瘤血管的生成在 HCC 的发生和发展过程中起着重要作用，为肿瘤提供营养和氧气。

肿瘤血管生成HCC 肿瘤细胞通过多种机制逃避机体免疫系统的监视，如表达免疫抑制分子和缺乏免疫刺激性细胞因子等。

免疫逃逸02肝细胞癌的筛查与诊断03其他检查如肝活检，肝静脉导管取样等，用于确诊病变性质。

筛查方法01血液检查包括肝功能检查，甲胎蛋白（AFP）检查等，可早期发现肝脏病变。

02Imaging studiesCT scan, MRI scan, ultrasound等，有助于发现肝脏病变和评估病变范围。

诊断流程医生通过问诊和体检，了解患者症状和体征，进行初步评估。

初步评估 进行影像学检查，如CT、MRI、超声等，以确定病变部位、数量和范围。

Imaging studies 对可疑病变进行组织活检，以确诊肝细胞癌。

Biopsy 通过进一步的检查和评估，确定病变分期，制定相应的治疗方案。

StagingCT scan可清晰显示肝脏内部的病变，包括肿瘤的大小、位置以及与周围组织的关系。

影像学诊断MRI scan对于某些特殊情况下，MRI可以提供更为准确的诊断信息。

㊃专家共识㊃肝细胞癌生物标志物检测及应用专家共识中华医学会检验医学分会分子诊断学组关键词:肝细胞癌;生物标志物;专家共识D O I:10.3969/j.i s s n.1673-4130.2020.24.001中图法分类号:R735.7文章编号:1673-4130(2020)24-2945-04文献标识码:A原发性肝癌(P L C)是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因,严重威胁人类健康[1]㊂P L C的病理类型主要包括肝细胞癌(H C C)㊁肝内胆管癌(I C C)和混合型肝癌(H C C-I C C),其中H C C占85%~90%㊂目前已知的H C C主要病因包括乙型肝炎病毒(H B V)感染㊁丙型肝炎病毒(H C V)感染㊁饮酒㊁非酒精性脂肪肝(N A F L D)㊁黄曲霉毒素㊁蓝藻毒素等㊂不同于日本㊁欧美地区国家H C C的致病因素,我国H B V感染是H C C最主要的原因,约85%H C C 是由H B V感染引起[2]㊂随着诊疗技术水平的提高, H C C防治工作取得长足进步,但由于H C C起病隐匿㊁进展迅速,大多数病例确诊时已处于中晚期,因此,H C C早期筛查和诊断成为关键㊂为了提高H C C 生物标志物临床应用的科学性㊁合理性和可操作性,最大限度发挥其效能,受中华医学会检验医学分会委托,由分子诊断学组牵头,征求H C C临床和基础研究领域专家意见,多学科参与形成本共识㊂后续将根据相关领域的研究进展,适时修订,以适应临床应用的需求㊂1常用血清学标志物目前,临床上常用于检测和辅助诊断H C C的血清学标志物有甲胎蛋白(A F P)㊁甲胎蛋白异质体(A F P-L3)㊁异常凝血酶原(D C P)等,其中A F P是H C C辅助诊断和疗效监测中最常用的标志物㊂1.1 A F P A F P是最早用来辅助诊断H C C的血清学指标,也是主要由胚胎肝脏㊁卵巢产生和分泌的一种胚胎特异性糖类蛋白,参与分子转运过程㊂妊娠期妇女血清A F P水平明显升高,但健康成人血清A F P 水平极低㊂血清A F Pȡ400n g/m L超过1个月,排除妊娠㊁慢性或活动性肝病㊁生殖腺胚胎源性肿瘤及其他消化道肿瘤后,高度提示H C C,联合影像学检查,对H C C有较好的诊断价值[3]㊂A F P水平轻度升高患者,应进行动态观察;A F P阴性患者,需借助其他血清学标志物㊁影像学检查或穿刺活检等手段明确诊断㊂目前检测A F P的常用方法包括电化学发光法和化学发光法等㊂1.2 A F P-L3根据A F P与小扁豆凝集素的结合程度,从高到低将A F P分为3个亚型:A F P-L1㊁A F P-L2㊁A F P-L3㊂A F P-L1主要见于良性肝脏疾病;A F P-L2主要来源于卵黄囊,多见于孕妇;A F P-L3主要是由肝癌细胞产生,其与肿瘤组织的大小㊁分化㊁恶性程度密切相关,特异度高于A F P㊂当A F P-L3比率(A F P-L3%)临界值达10%时,诊断最大径<5c mH C C的灵敏度为22.0%~33.0%,特异度为93.0%~94.0%[4-5];对于A F P阴性(<20n g/m L)H C C患者,A F P-L3%的诊断灵敏度为12.0%~21.0%,特异度为97.0%~98.0%[4,6],随着A F P-L3检测方法学灵敏度的提高,A F P-L3辅助诊断H C C 的灵敏度和特异度可能会进一步提升㊂血清高水平A F P-L3%与肿瘤增殖快㊁侵袭性高和预后不良明显相关[7]㊂在慢性乙型肝炎患者及肝硬化高危人群中, A F P-L3%检测与影像学检查相比,可提前预警患者是否存在H C C㊂在H C C根治术后,若A F P-L3%降低不明显,提示存在转移灶或残余癌,因此,A F P-L3%检测可作为H C C复发及预后判断指标[8]㊂目前,A F P-L3的检测方法包括亲和吸附离心法㊁磁微粒化学发光免疫分析法㊁微流控免疫荧光法等㊂亲和吸附离心法的优点是不需要特殊设备,可依托实验室定量检测A F P的设备完成检测,缺点是需要手工操作㊁步骤多㊁耗时长,结果重复性欠佳㊂磁微粒化学发光免疫分析法及微流控免疫荧光法可实现自动化检测,结果更稳定㊂随着方法学的不断进步,建议有条件的实验室在采用不同方法学时可依据临床自建临界值㊂1.3 D C P D C P又称维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导的蛋白质(P I V K A-Ⅱ),是凝血酶原的一种异常形式,其相关检测产品在国家药品监督管理局(NM P A)的注册名称为P I V K AⅡ㊂在肝细胞癌变过程中,由于维生素K缺乏引起凝血酶原前体羧化不全,从而产生大量异常凝血酶原㊂在H C C患者中,血清D C P水平与H C C肿瘤大小㊁分化程度㊁微血管侵犯和肿瘤复发高度相关,可单独作为早期筛查和预后评估的标志物[9]㊂当D C Pȡ40m A U/m L时,其诊断灵敏度为74.0%,特异度为86.0%[10],但需要对维生素K缺乏引起的相关疾病,以及使用药物(抗血栓药物华法林㊁㊃5492㊃国际检验医学杂志2020年12月第41卷第24期I n t J L a b M e d,D e c e m b e r2020,V o l.41,N o.24本文引用格式:中华医学会检验医学分会分子诊断学组.肝细胞癌生物标志物检测及应用专家共识[J].国际检验医学杂志,2020,41(24): 2945-2948.头孢菌素类抗菌药物等)治疗导致D C P水平异常升高的情况进行鉴别诊断㊂在鉴别肝硬化㊁慢性肝炎和H C C能力方面,D C P诊断灵敏度和特异度均优于A F P[11]㊂研究发现,D C P和A F P作为两个独立的生物标志物,二者对H C C诊断具有互补作用,A F P+ A F P-L3%和A F P+A F P-L3%+D C P联合检测诊断H C C的灵敏度分别为79.0%和83.0%,特异度分别为87.0%和75.0%[12]㊂目前国内D C P检测方法主要包括酶联免疫化学发光法㊁微粒子化学发光法㊁微流控免疫荧光法㊂1.4 G A L A D评分 G A L A D评分系统主要是基于H C C常用血清学标志物A F P㊁A F P-L3㊁D C P水平等构建的数学模型,可提高早期H C C的检出率,包括性别㊁年龄㊁A F P-L3㊁A F P和D C P5个指标㊂评分公式为G A L A D=-10.08+0.09ˑ年龄+1.67ˑ性别+2.34ˑl o g10(A F P)+0.04ˑA F P-L3+1.33ˑl o g10(D C P)㊂公式中男性设为1;女性设为0㊂当G A L A D 评分临界值定为-0.63时,诊断H C C的灵敏度为68.0%,特异度为95.0%[13]㊂由于该评分系统基于国际队列研究,非病毒性感染是早期H C C的主要致病因素,在我国并未得到验证㊂目前国内已建立基于病毒感染相关H C C为主的中国G A L A D(C-G A L-A D)评分系统[14],灵敏度和特异度有望进一步提高㊂专家推荐意见:(1)对于慢性H B V㊁H C V感染等原因导致的肝硬化等H C C高危患者,尤其A F P阴性患者,建议A F P㊁A F P-L3%和D C P联合检测,同时结合肝脏超声检查结果,以进一步提高H C C早期筛查检出率㊂(2)对于A F P水平轻度升高者,除动态监测A F P 水平变化外,建议联合检测A F P-L3%㊁D C P,结合肝脏炎症状况以提高H C C鉴别诊断准确率㊂(3)对于H C C术后患者,尤其A F P㊁A F P-L3%㊁D C P水平升高者,建议定期检测A F P㊁A F P-L3%和D C P作为疗效监测㊁预后及复发判断的标志物㊂(4)G A L A D评分系统有助于早期H C C筛查和诊断,临床价值仍需大规模队列研究进一步验证㊂(5)建议实验室采用磁微粒化学发光免疫分析法及微流控免疫荧光法检测A F P-L3%;酶联免疫化学发光法和微粒子化学发光法检测D C P,检测系统应用前需进行性能评估㊂在对患者进行监测和随访时,建议使用同种定量检测方法进行检测,以避免不同检测方法学间引起的差异㊂2其他血清学标志物2.1磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(G P C-3) G P C-3是一种可调控细胞增殖㊁分化㊁迁移和黏附的蛋白多糖,与恶性肿瘤代谢密切相关㊂G P C-3在正常或良性肝病组织中不表达或表达极低,而在H C C组织中呈现高表达,且其表达水平与H C C分化程度呈正相关,是辅助诊断H C C的一种特异性相关抗原[15-16]㊂在慢性病毒性肝炎导致的H C C患者血清中,G P C-3诊断H C C 的灵敏度为47.0%,特异度为93.5%[17]㊂因此, G P C-3在鉴别肝脏良㊁恶性病变中有一定价值,可作为H C C组织学标志物,但其作为明确的H C C外周血鉴别诊断标志物仍需进一步证实㊂2.2 α-L-岩藻糖苷酶(A F U) A F U是一种溶酶体水解酶,主要存在于哺乳动物肝㊁肾等组织,参与多种生物活性物质的分解代谢㊂H C C患者血清中A F U 水平明显高于健康人群和肝硬化患者,其诊断H C C 的灵敏度为60.0%~90.0%,特异度为55.0%~ 98.0%[18],对A F P阴性病例及小细胞H C C有辅助诊断价值,且可作为H C C术后复发和疗效监测的指标[19]㊂2.3 γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(G G T-Ⅱ) G G T是一种在人体中广泛分布的质膜结合糖蛋白,主要有Ⅰ㊁Ⅱ㊁Ⅲ型3种同工酶㊂其中G G T-Ⅱ在H C C细胞中表达明显升高,但在肝内外胆道阻塞及其他肝病中均有较高表达,假阳性较高[18,20]㊂2.4骨桥蛋白(O P N) O P N是一种分泌型糖蛋白,在多种肿瘤中高表达,具有促进细胞趋化㊁黏附和迁移等作用,对A F P阴性的H C C具有辅助诊断价值[21]㊂2.5 D i c k k o p f1蛋白(D K K1) D K K1是一种高度保守的分泌型糖蛋白,是肿瘤信号通路中重要的调节蛋白,主要通过W n t/β-c a t e n i n信号通路调控肿瘤增殖和凋亡,在H C C中表达水平明显上调[22]㊂D K K1作为H C C诊断标志物的临床价值尚需进一步研究证实㊂其他如高尔基体蛋白73(G P73),为高尔基体跨膜蛋白,病毒感染时其表达上调,在正常肝组织中几乎不表达或低表达,曾认为其与H C C发生㊁发展密切相关,目前认为G P73主要是诊断肝硬化的标志物,而肝硬化与H C C的鉴别是临床的关注点,因此不建议将其作为H C C标志物㊂专家推荐意见:(1)建议将G P C-3㊁A F U结合影像学检查作为H C C诊断的辅助指标,A F U可用于H C C患者复发及疗效判断的辅助监测指标㊂(2)由于G G T-Ⅱ㊁O P N及D K K1作为H C C诊断标志物尚缺乏足够的理论和实践支撑,目前认为仅可用作H C C诊断的参考指标㊂(3)上述血清学标志物不可用作单独证据进行H C C的筛查㊁诊断㊁预后判断及疗效监测㊂(4)以上血清学标志物检测尚未建立国际公认的参考方法和(或)可实现量值溯源的标准物质,不同检测系统的检测结果尚不具有可比性,临床应用时需关注不同来源检测结果之间的差异㊂3新型生物标志物3.1循环游离微小核糖核酸(m i R N A) m i R N A是一类由21~25个核苷酸构成的非编码小分子R N A,能够通过阻断靶基因表达调控细胞增殖㊁分化等多种生理病理过程,在H C C发生㊁发展中具有重要作用㊂多中心临床研究结果表明,循环游离m i R N A在H C C㊃6492㊃国际检验医学杂志2020年12月第41卷第24期I n t J L a b M e d,D e c e m b e r2020,V o l.41,N o.24早期阶段(癌前或极低肿瘤负荷状态)即表现出异常[23],检测循环游离m i R N A组合对于辅助H C C早期诊断具有较高价值㊂基于7种血浆m i R N A(m i R-122㊁m i R-192㊁m i R-21㊁m i R-223㊁m i R-26a㊁m i R-27a 和m i R-801)的H C C诊断模型对早期H C C的诊断灵敏度为86.1%,明显优于A F P,特异度为76.8%;对A F P<400n g/m L的H C C诊断灵敏度为77.7%,特异度为84.5%[24]㊂3.2循环肿瘤细胞(C T C) C T C是由原发实体肿瘤脱落转移至循环系统的肿瘤细胞,在肿瘤转移过程中发挥至关重要的作用,可作为H C C预后预测和疗效评价的有效指标㊂研究发现,外周血C T C数目是H C C患者术后复发的独立危险因素,术后早期转移H C C患者C T C检出率达90.5%[25]㊂C T C数量和阳性率伴随T NM分期的进展不断增加[26],对H C C进展具有预测作用㊂3.3循环肿瘤D N A(c t D N A)c t D N A是由肿瘤细胞凋亡或坏死而释放到外周血的特异性突变D N A片段,携带原位肿瘤基因组信息㊂研究结果表明,c t D-N A对H C C早期诊断具有较好的临床应用价值,诊断灵敏度和特异度均高于血清A F P[27]㊂c t D N A甲基化㊁5-h m c羟甲基化等表观遗传修饰,也可用于H C C 早期诊断和预后预测[28-29]㊂3.4外泌体外泌体是一种由细胞内多囊泡体与细胞膜融合后释放到细胞外基质的直径为30~150n m 的膜性囊泡,通过直接融合㊁胞吞等方式参与细胞间信息交流,进而调控肿瘤侵袭㊁转移和耐药等过程㊂近年研究结果显示,肿瘤细胞外泌体包裹的蛋白质㊁核酸(m i R N A㊁l n c R N A等)㊁脂类等生物活性组分,能够直接反映肿瘤的恶性生物学特性,可以作为H C C 诊断㊁判断复发和预后预测的生物标志物[30]㊂专家推荐意见:(1)循环游离m i R N A组合可以作为H C C的辅助诊断或筛查指标,尤其是对血清A F P阴性人群㊂(2)C T C㊁c t D N A和外泌体等作为诊断H C C的血清学标志物尚缺乏大规模㊁多中心㊁前瞻性临床试验结果,且缺乏组织和肿瘤特异性特征,建议可作为H C C患者诊断㊁治疗监测和预后预测的参考指标㊂(3)以上血清学标志物检测成本较高,影响因素尚不明确,缺乏国际公认的参考方法,临床应用时需关注不同检测系统导致的结果差异㊂4小结H C C的发生㊁发展是一个错综复杂的过程,实现H C C的早诊断㊁早治疗㊁有效防治和精准诊疗意义重大㊂H C C相关标志物众多,但至今无法实现通过某一标志物准确诊断㊂以A F P为代表的H C C标志物简便易行,尤其适用H B V感染相关的H C C,但在灵敏度和特异度方面仍有不足,易造成误诊和漏诊㊂因此,科学地开展多种标志物联合检测,同时推进标志物检测方法标准化是提高现有H C C标志物临床应用效能的有效途径㊂目前临床上常使用A F P㊁A F P-L3和D C P联合检测,大大提高了诊断效能,改善了患者生存质量,延长了患者总生存期㊂近年来,液体活检成为研究热点,在H C C早期诊断和疗效评价方面发挥了重要作用,但仍需进一步开展大样本前瞻性研究和回顾性研究㊂执笔者:陈茜(山东大学第二医院);王岩(山东大学第二医院);杜鲁涛(山东大学第二医院);公衍文(山东大学第二医院);王立水(山东大学齐鲁医院);牛爱军(山东大学第二医院)㊂共识制订专家组成员(按姓氏汉语拼音排序):曹永彤(中日友好医院);陈磊(中国人民解放军海军军医大学第三附属医院);陈葳(西安交通大学第一附属医院);崔巍(中国医学科学院肿瘤医院);段勇(昆明医科大学第一附属医院);府伟灵(中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院);高春芳(中国人民解放军海军军医大学第三附属医院);关明(复旦大学附属华山医院);关秀茹(哈尔滨医科大学附属第一医院);胡成进(中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院);李莉(上海市第一人民医院);李玉亮(山东大学第二医院);刘家云(中国人民解放军空军军医大学附属西京医院);罗阳(重庆大学医学院);毛海婷(山东大学第二医院);潘世扬(江苏省人民医院);秦雪(广西医科大学第一附属医院);汪俊军(中国人民解放军东部战区总医院);王成彬(中国人民解放军总医院);王传新(山东大学第二医院);王红阳(中国人民解放军海军军医大学第三附属医院);王磊(山东大学第二医院);王利新(宁夏医科大学总医院);徐建(江苏省人民医院);袁宏(大连医科大学附属大连市中心医院);张义(山东大学齐鲁医院);郑磊(南方医科大学南方医院)㊂通信作者,王传新,E-m a i l:w c x6601@126.c o m㊂共同通信作者,王红阳,E-m a i l:h y w a n g k@v i p. s i n a.c o m㊂参考文献[1]Z HO U M,WA N G H,Z E N G X,e t a l.M o r t a l i t y,m o r b i d i-t y,a n d r i s k f a c t o r s i n C h i n a a n d i t s p r o v i n c e s,1990-2017:a s y s t e m a t i c a n a l y s i s f o r t h e G l ob a l B u r d e n o f D i s e a s eS t u d y2017[J].L a n c e 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《2020肝癌ASCO指南》：肝癌治疗一线、二线诊疗方案近日，JCO发布由美国临床肿瘤学会制定的晚期肝细胞癌（HCC）系统治疗指南。

该指南对已发表的关于晚期HCC系统治疗的III期随机对照试验（2007-2020年）进行系统性回顾，并为该患者群体提供推荐的治疗方案。

该指南共纳入9个III期随机对照试验，讨论多种治疗方案，主推阿替利珠单抗联用贝伐珠单抗（T+A）作为大多数HCC的一线治疗方案。

肝癌系统治疗现状1、一线治疗方案PK（1）索拉非尼对比安慰剂，OS显著获益！在欧美地区开展的SHARP试验中，索拉非尼一线治疗晚期肝癌的中位OS为14.8个月；而在亚太地区开展的ORIENTAL试验的结果表明，索拉非尼组的中位OS为6.5个月。

（2）仑伐替尼对比索拉非尼，达到非劣效结果REFLECT研究的临床数据显示，中位OS（总生存期）乐伐替尼组有延长趋势（13.6m vs 12.3m），虽然没有统计学差异，但是REFLECT的亚组分析发现，乐伐替尼组的中国+台湾+香港的中位OS比索拉组延长了整整4.8个月，差异显著！此外，乐伐替尼对于乙肝相关性肝癌疗效更佳。

（3）“T+A”对比索拉非尼，首次获得优效结果IMbrave150研究显示，“T+A”方案OS明显优于索拉非尼。

索拉非尼组中位OS为13.2个月，“T+A”组暂未达到；“T+A”方案mPFS为6.8个月，ORR高达27.3%，DCR为73.6%；相较于索拉非尼均有明显改善。

（4）纳武利尤单抗对比索拉非尼，未达到预期结果ChcekMate-459研究结果显示，OS差异不具有显著性，在纳武利尤单抗组中，ORR为16%，4%为CR，12%为PR；而在索拉非尼组中，6%为PR，1%为CR。

2、二线治疗方案PK（1）瑞戈非尼对比安慰剂，临床疗效指标均有获益RESOURSE研究结果显示，与安慰剂相比，瑞戈非尼的OS明显更好(10.6 vs 7.6个月)。

一线索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗总生存较长(26.0个月vs 19.2个月)。

最新：肝细胞癌癌前病变诊断和治疗多学科专家共识肝癌的发生与肝内癌前病变的形成密切相关，肝癌癌前病变的相关临床及基础研究发展较快，诊断和治疗的理念和具体技术方法也随之有了新的变化和进展。

《肝细胞癌癌前病变诊断和治疗多学科专家共识（2023版）》是在2020年第一版的基础上进行的更新，主要提出了以下推荐意见。

肝细胞癌（HCC）癌前病变的定义推荐意见1：HCC癌前病变通常发生在慢性肝炎和肝硬化的基础上，根据目前临床病理学领域的研究进展，建议将低度异型增生结节（LGDN）＞高度异型增生结节（HGDN）和B-连环蛋白（β∙catenin）高表达的肝细胞腺瘤（HCA）定义为HCC的癌前病变（专家共识度：87.38%）oHCC癌前病变的筛查推荐意见2:对于HCC高风险和极高风险人群，包括各种慢性肝炎、酒精性肝病（ALD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）所致的肝硬化患者、β-catenin高表达的HCA,以及HBV和/或HCV慢性感染且年龄》40岁者，应该进行常规影像学随访和联合肿瘤标志物AFP、PlVKA-II及AFP-L3筛查；筛查间隔时间建议为3〜6个月（专家共识度：97.09%）o 推荐意见3:HBV/HCV合并肝硬化患者，不管有无经过抗病毒治疗获得持续病毒学应答（SVR）,均应按高危人群定期随访进行HCC癌前病变的早期筛查（专家共识度：99.82%）o推荐意见4：肝硬化失代偿期（Child-PUghB〜C级）发生HCC的风险更大。

由于这些患者存在肝功能衰竭或难以控制的并发症，不能接受根治性治疗，但从这部分患者早诊早治的获益上看，尽管成本较高，仍需按风险人群进行动态监测（专家共识度：96.11%）oHCC癌前病变的诊断推荐意见5:病理学检查是诊断HCC癌前病变的金标准。

为提高肝内结节病变性质诊断的准确性，对需行肝活检的患者，建议行粗针穿刺，应包括病变区域和与周围肝组织交界区域，尤其是对HGDN和早期HCC（eHCC）的诊断，需要经验丰富的病理学专家谨慎判断。

最新：原发性肝细胞癌放射治疗指南(全文)1概述原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居我国恶性肿瘤的第4位和第2位。

原发性肝癌的病理类型主要包括肝细胞癌(HCC),肝内胆管细胞癌和混合型肝癌，其中HCC约占85%~90%.三者在发病机制、生物学行为、临床表现及治疗策略等方面有所不同，本指南中的肝癌特指HCC。

我国HCC多在慢性肝病或肝硬化基础上发展形成,起病隐匿，早期症状不明显，大多数患者确诊时分期较晚，因此总体预后较差。

HCC的治疗强调多学科综合模式，以提高患者的生存率。

对于可手术HCC,根治性肝切除术或肝移植术是标准的治疗方案；对于不可手术HCC,放射治疗(简称放疗)、射频消融(RFA)、经动脉化疗栓塞(TACE)及系统治疗等都是可选择的有效治疗手段。

近年来随着放疗技术的快速发展，三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗QMRT)、立体定向放疗(SBRT)及图像引导放疗(IGRT)等技术在肝癌治疗中得到广泛应用。

目前国内外不同指南对肝癌放疗的推荐存在分歧。

结合目前最新临床研究成果，制定了《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南(2020年版)》，目的在于规范HCC放疗的临床实践，推动放疗在HCC中的应用，从而提高肝癌患者的生存率。

本指南参照的循证医学证据等级按照美国国立综合癌症网络(NCCN)证据和共识的类别进行分类(附录Do本指南意见除特别注明以外均为2A类推荐。

2临床表现2.1 症状HCC早期无典型症状，少数患者可有腹胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性肝病相关症状。

一旦出现肝区疼痛、黄疸、出血以及肝性脑病等典型症状，往往提示疾病已到中晚期。

若出现远处转移，患者可有受累器官的相关症状。

2.2 体征HCC早期患者多无明显阳性体征，中晚期肝癌的阳性体征包括黄疸、肝脏肿大、血管杂音及门静脉高压征象（如腹腔积液、脾脏肿大等）。

3辅助检查3.1 实验室检查3.1.1 一般检查包括血常规、尿常规、大便常规及潜血试验、肝肾功能、血糖、凝血功能、机体免疫指标等。

真题考试：2020 病理学真题及答案(3)共94道题1、目前临床病理诊断乳腺癌时，最常用的治疗相关指标是【】（单选题）A. ER，PR，E--cadB. EGFR，P53，Ki--67C. ER、PR、C—erbB--2D. EGFR，P53，E--cad试题答案：C2、常常引起局部炎症反应的肝细胞病变是【】（单选题）A. 萎缩B. 坏死C. 变性D. 凋亡试题答案：B3、阿米巴肝脓肿多发生于阿米巴痢疾后的【】（单选题）A. 1个月B. 1~2个月C. 1~3个月D. 半个月试题答案：C4、烧伤时，表皮水疱形成属于【】（单选题）A. 浆液性炎B. 蜂窝织炎C. 化脓性炎D. 假膜性炎试题答案：A5、下列关于肺气肿肉眼病交的叙述，不正确的是（单选题）A. 色苍白或灰白B. 肺组织质地较硬失去弹性C. 可形成大囊泡或肺大泡D. 指压后的压痕不易消退试题答案：B6、胃癌好发部位是（单选题）A. 胃底部B. 胃贲门部C. 胃窦部大弯侧D. 胃窦部小弯侧试题答案：D7、炎症最具特征性的变化是（单选题）A. 实质细胞损伤B. 纤维组织增生C. 肉芽组织形成D. 炎性渗出试题答案：D8、胃癌好发于（单选题）A. 胃贲门部B. 胃窦大弯侧C. 胃底部D. 胃窦小弯侧试题答案：D9、在病理组织学上，决定肿瘤恶性程度的主要依据是（单选题）A. 肿瘤细胞分化程度B. 肿瘤细胞的生长速度C. 肿瘤组织的坏死程度D. 肿瘤的复发程度试题答案：A10、良性高血压病最具特征性的病理改变是（单选题）A. 细动脉玻璃样变性B. 小动脉纤维化C. 中动脉中层钙化D. 大动脉粥样硬化试题答案：A11、急性炎症早期渗出的白细胞主要是【】（单选题）A. 中性粒细胞B. 单核细胞C. 淋巴细胞D. 嗜酸性粒细胞试题答案：A12、关于肾盂肾炎的概念，下列最确切的是（单选题）A. 与细菌感染有关的肾盂和肾间质的化脓性炎B. 由细菌直接引起的肾盂和肾间质的化脓性炎C. 与细菌感染有关的肾盂和肾间质的非化脓性炎D. 由细菌直接引起的肾盂和肾间质的非化脓性炎试题答案：B13、渗出和漏出的主要不同点在于【】（单选题）A. 发生的部位不同B. 液体的含量不同C. 发病的机制不同D. 液体的来源不同试题答案：C14、“心力衰竭细胞打是指（单选题）A. 心力衰竭时某些形态特殊的心肌细胞B. 肺泡腔内吞噬炭末的巨噬细胞C. 心力衰竭时肺泡腔内的泡沫细胞D. 肺泡腔内含有含铁血黄素的巨噬细胞试题答案：D15、下列具有病因诊断意义的病变为【】（单选题）A. 一般慢性炎症B. 炎性息肉C. 炎症假瘤D. 肉芽肿性炎试题答案：D16、关于快速进行性肾小球肾炎，下列不正确的是【】（单选题）A. 凡有新月体形成者皆称为本型肾炎B. 间质有炎细胞浸润C. 50%以上肾小球球囊壁层上皮细胞明显增生，形成新月体D. 肾小管变性、萎缩、坏死试题答案：A17、移行细胞痛多发生于【】（单选题）A. 膀胱尿道部B. 膀胱三角区靠近输尿管开口处C. 膀胱前壁近输尿管开口处。

肝细胞肝癌规范化诊治指南1范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。

2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 缩略语下列缩略语适用于本指南：3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－93.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射3.12MWA：（microwave ablation）微波消融3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗4 诊治流程图1 肝癌诊断流程a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFPc.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。

基于TACE的肝癌介入综合治疗（市二类2.5分）2024年华医网继续教育答案一、原发性肝癌CT及MRI影像征象及鉴别诊断1.肝细胞肝癌影像学的主要征象是（）参考答案：快进快出强化2.肝内胆管细胞癌确定的危险因素是（）参考答案：慢性胆道炎症3.关于肝腺瘤，下述说法错误的是（）参考答案：肝硬化及AFP升高4.HCC筛查首选影像方法是（）参考答案：超声5.原发性肝癌需与以下哪种疾病鉴别（）参考答案：以上都是二、《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2021年版）》解读1.油包水乳剂的配制中，碘化油与水溶液体积比为（）参考答案：2比12.肝癌介入治疗间隔时间推荐至少（）周以上参考答案：33.下列哪项不是肝癌切除术后复发的高危因素（）参考答案：肿瘤富血供4.以下哪个不是肝癌TACE的禁忌症（）参考答案：肾功能障碍，血肌酐＜176.8 μmol/L5.肝癌cTACE中与化疗药物混合的栓塞剂通常指（）参考答案：碘化油三、HAIC在晚期肝癌的应用1.高危人群的肝癌筛查周期是（）个月参考答案：62.肝癌HAIC术后出现手足麻木，多考虑哪种药物引起的（）参考答案：奥沙利铂3.肝癌下列哪种情况（）优先考虑HAIC参考答案：多发肝转移瘤4.FOLFOX-HAIC的中位显效时间为（）个疗程参考答案：45.下列哪项不是影响HAIC疗效的重要因素（）参考答案：穿刺入路的选择四、碘125放射性粒子植入治疗肝癌合并门静脉癌栓1.门静脉癌栓程氏分型的II型是指癌栓侵犯（）参考答案：门静脉左支或右支2.与外放疗相比，放射性粒子植入术的优点不包括（）参考答案：微创3.肝癌病人一旦出现PVTT，平均中位生存时间仅为（）个月？参考答案：2.74.镜下癌栓形成在PVTT中国分型是（）参考答案：I0型5.门静脉癌栓的形成机制不包括哪项（）参考答案：定植五、原发性肝细胞癌局部消融治疗1.下列哪项不属于物理消融治疗（）参考答案：PEI2.下列哪项不是肝癌消融治疗的禁忌症（）参考答案：肝功能Child-Pugh C级，经护肝治疗可达Child-Pugh B 级者3.肝癌MDT诊疗模式不包括下列哪个临床科室（）参考答案：临床药学4.下列哪项不是肝癌消融治疗的并发症（）参考答案：胰腺炎5.下列关于经皮肝穿刺消融治疗术的描述正确的是（）参考答案：消融治疗完成后应立即复查B超或CT六、肝癌靶向药物治疗不良反应的处理策略1.靶向药物不良反应的特点描述不准确的是（）参考答案：不可预期性2.靶向治疗过程中出现蛋白尿，24小时尿蛋白超过（）g时即建议停药参考答案：23.靶向治疗血液系统毒性反应不包括（）参考答案：白细胞增多4.以下哪项属于系统治疗（）参考答案：靶向治疗5.靶向药物治疗上，需评估患者一般情况，以下哪项不适合靶向治疗（）参考答案：国际标准化比值（INR）≥2.3七、肝脏疾病介入诊断及肝癌综合介入治疗进展1.（）是目前我国HCC患者最重要的治疗手段参考答案：介入治疗2.TACE术适应证不包括（）参考答案：门静脉主干完全阻塞3.经皮肝穿刺活检术的禁忌证不包括（）参考答案：左侧胸腔感染4.经皮肝穿刺活检术前准备事项不正确的是（）参考答案：术前常规应用抗生素5.TACE术禁忌证是（）参考答案：以上都是八、肝癌介入治疗并发症的护理进展1.如介入治疗后出现脓性或血性物质，需给予患者（）药物治疗参考答案：胃黏膜修补类2.呕吐１-２次/d为（）参考答案：Ｉ度3.疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰，属于按照VRS（）级参考答案：24.预防介入治疗后患者恶心、呕吐的措施不包括（）参考答案：联合应用激素类药物和免疫抑制剂5.因恶心而卧床为（）参考答案：Ⅲ度九、肝癌介入术后患者心理护理1.常规护理不包括（）参考答案：药物治疗2.TACE的绝对禁忌证包括（）参考答案：以上都是3.肝癌患者介入术后常见并发症不包括（）参考答案：以上都是4.TACE围手术期管理包括（）参考答案：以上都是5.认知护理包括（）参考答案：以上都是十、肝癌的靶向药物治疗1.以下对索拉非尼的认识，错误的是（）参考答案：是单一靶点酪氨酸激酶抑制剂2.以下哪项是肝癌的系统治疗手段（）参考答案：分子靶向治疗3.（）用于既往接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌（HCC）患者，可作为二线用药参考答案：瑞戈非尼4.在2018年ASCO中，首曝了一项（）联合K药治疗晚期肝细胞肝癌的患者（含初治及索拉菲尼耐药），有效率在35%以上，疾病控制率为100%参考答案：乐伐替尼5.以下哪项是索拉非尼最常见的不良反应（）参考答案：皮肤病十一、肝癌肝切除技术的最新进展1.肝癌患者实施肝脏切除术，正常肝实质预留肝体积须大于标准肝体积（）参考答案：30%-35%2.东亚地区肝细胞肝癌发病率的上升主要由（）导致参考答案：肝炎病毒感染3.以下哪类人群不属于肝细胞肝癌的高危人群（）参考答案：＜35岁的女性4.大出血，即出血量≥（）ml是导致肝切除手术失败的主要原因之一参考答案：10005.低中心静脉压技术是指采用药物或其他技术，使肝实质离断过程时中心静脉压低于（）cmH2O，从而减少肝窦渗血及肝静脉出血参考答案：5十二、肝癌的放疗和介入进展1.以下哪项不是肝癌放疗的适应证（）参考答案：肝癌伴黄疸或腹水2.以下哪项是肝癌的系统治疗手段（）参考答案：分子靶向治疗3.肝癌放射治疗常规剂量分割模式为（）参考答案：1.8-2.0Gy/次，5次/周，总剂量50-70Gy4.一般建议肝癌患者第一次介入治疗后（）时复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等参考答案：3-6周5.以下哪项不是肝癌介入治疗的基本原则（）参考答案：如经过1-2次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等十三、《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》——系统抗肿瘤治疗和介入治疗更新解读1.2022年版原发性肝癌诊疗指南中提出，（）是中晚期肝癌的重要治疗方法参考答案：系统抗肿瘤治疗和介入治疗2.相较于2019年版，以下哪个方案（）是2022年版原发性肝癌诊疗指南的一线治疗新增的1A类推荐方案参考答案：信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物3.2022年版原发性肝癌诊疗指南中，关于系统抗肿瘤治疗要点总结错误的是（）参考答案：治疗过程中，不可以应用中医中药4.在介入治疗方面，2022版指南强调了（）策略参考答案：以上都是5.转化治疗是中晚期肝癌病人获得根治性切除和长期生存的途径之一，属于肝癌转化治疗方式的有（）参考答案：以上都正确十四、肝癌的影像诊断1.肝癌在动态CT增强扫描的时间密度曲线上特征性表现为（）参考答案：速升速降型2.关于肝内胆管癌的描述，以下错误的是（）参考答案：发病率居于各类肝癌的首位3.下列哪种改变符合典型肝血管瘤的CT表现（）参考答案：病灶周边呈团块状强化并逐渐向中央扩展4.（）又称肝硬化结节，内含位置异常的一个或多个门静脉分支的肝细胞结节，周围为纤维间隔或桥形纤维化参考答案：再生结节5.原发性肝癌血管造影的表现不包括（）参考答案：供血动脉受压闭塞。

《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）》要点一、肝癌转化及围手术期治疗现状原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。

原发性肝癌中75%～85%为肝细胞癌（以下简称肝癌）。

外科根治性治疗仍是肝癌实现长期生存最有效的治疗手段。

早期肝癌［中国肝癌分期（CNLC）Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期］首选手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗，中位生存时间可>5年。

然而，肝癌患者术后5年复发转移率高达70%。

约64%的中国肝癌患者在初诊时已属于中晚期（CNLCⅡb期、Ⅲa期和Ⅲb期）。

此类患者预后差，虽有部分患者仍能从手术切除中获益，但绝大多数患者已不适合首选手术切除，需通过转化及围手术期治疗等多学科综合治疗方式，以进一步提高远期生存率。

近年来，肝癌的非手术治疗取得显著进展。

系统抗肿瘤治疗，特别是靶向药物与免疫检查点抑制剂（ICIs）的联合应用，如阿替利珠单克隆抗体（以下简称单抗）联合贝伐珠单抗（IMbrave 150研究）、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（IBI305）（ORIENT32研究）、曲美木单抗联合度伐利尤单抗（HIMALAYA研究）、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（CARES310研究）等用于晚期或不可切除肝癌可获得20%～30%（基于RECIST 1.1）的客观缓解率（ORR），中位生存时间提高至约20个月。

另一方面，TACE、肝动脉灌注化疗（HAIC）和放射治疗等局部治疗手段也通过技术和药物的改进、与其他治疗方式的联合，在缩小肿瘤、控制癌栓、改善预后等方面较以往取得更好的效果。

二、肝癌转化及围手术期治疗相关定义的再认识共识1：转化治疗指不适合手术切除的肝癌患者，经过干预后获得适合手术切除机会，干预手段主要包括有功能的FLR转化和肿瘤学转化。

共识2：围手术期治疗指围绕肝癌手术全过程的治疗，其目的是为了进一步降低手术切除术后的复发转移率、提高远期生存率，主要包括新辅助治疗、术中相关治疗以及术后辅助治疗等。