骨科护理记录模板的应用及体会

・５０・　２００６年６月　第６卷６期　护理管理杂志　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　Ｊｕｎ，２００６　Ｖｏ１．６　ＮＯ．６　

・护理工作与法・　

骨科护理记录模板的应用及体会　

宋　昕　

（兖矿集团有限公司总医院外四科，山东　邹城　２７３５００）　

摘要：目的　分析骨科护理记录存在的问题，进一步完善和规范护理记录书写内容。方法　回顾分析书写护理记录以来存在的问题，制订符合　

骨科疾病护理特点的护理记录模板。结果现行的护理记录模板内容详细，具有专科特点，能反映病人在住院过程中的动态变化及治疗护理　

的全过程。结论护士根据护理记录模板书写护理记录，对护理记录的书写质量有积极的促进作用。　

关ｔ词：护理记录；模板；制订；书写　

中圈分类号：Ｃ９３１．２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—３１５Ｘ（２００６）０６—００５０—０２　Ｔｈｅ　Ｏｌ￣Ｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ｍｏｄｅｌ　ｉｎ　ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ／ＳＯＮＧ　Ｘｉｎ／／Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，一加０６，６（６）：５０・　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｉｎ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ｉｎ　ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ａｎｄ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ａｎｄ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｅｎｔｓ　ｏｆ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅ　ｃｏｒｄｓ．Ｍｅｔｈｏｄ　Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｗａｓ　ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｉｎ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅｃｏｒｄｓ．Ｔｈｅｎ，ａ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ｍｏｄｅｌ　ｗａｓ　ｄｅｓｉｇｎｅｄ　ａｎｄ　ａｐｐｌｉｅｄ　ａｃｃｏｒｄ—　ｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔ　Ｔｈｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ｍｏｄｅｌ　ｈａｓ　ｄｅｔａｉｌｅｄ　ｃｏｎｔｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｏｗｎ　ｓｐｅｃｉａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｗｈｉｃｈ　ｃａｎ　ｒｅ—　

ｆｌｅｅｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｄｙｎａｍｉｃ　ｃｈａｎｇｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｗｈｏｌｅ　ｃｏｕｒｓｅ　ｏｆ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｄｕｒｉｎｇ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｉｔ　ｉｓ　ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ　ｔｏ　ｗｒｉｔｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ｍｏｄｅｌ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅｃｏｒｄｓ．　

Ａｕｔｈｏｒ’Ｓ　ａｄｄｒｅｓｓ：Ｔｈｅ　Ｆｏｕｒｔｈ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｙａｎｚｈｏｕ　Ｃｏａｌ　Ｃｏｍｐａｎｙ，Ｚｏｕｃｈｅｎｇ　２７３５００，Ｃｈｉｎａ　

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅｃｏｒｄｓ；ｍｏｄｅｌ；ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ；ｗｒｉｔｉｎｇ　

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护　

理过程的客观记录，是护理人员对病人病情观察和实施护理　

的原始文字记载…。在实行举证责任倒置后，护理记录又被　

赋予了新的内容，它是处理医疗纠纷的法律依据之一。为适　

应《医疗事故处理条例》中关于“病人有权复印护理记录”的　

要求，避免由于护理记录不完善引起医疗纠纷　；同时，针对　

以前护理记录中存在的问题，如不能反映病人病情的动态变　

化、未体现专科特点、记录缺乏连续性、描述不准确等，经过　

反复论证，我科于２００４年初制订了骨科护理记录模板，通过　

实施取得了满意的效果。　

１　骨科病人一般护理记录模板的内容　

１．１新人院病人　

首次记录包括：病史、人院原因、人院诊断、人院日期及　

时间、人院方式、通知医生时间、意识状态、阳性体征、重要的　

辅助检查结果、生命体征、病人的心理状态、人院后处理、为　

病人所做的健康教育内容、相关的安全告知、交待大小便及　

血液标本的留取、病人或家属是否理解。　

１．２住院病人　

住院期间护理记录包括：病人的主诉、护士观察的客观　

情况、生命体征、所采取的护理措施、为病人做的健康教育、　

指导病人功能锻炼的具体方法及效果、长期卧床病人记录有　

无压疮及便秘。　

１．３手术前记录　

通知手术时间、麻醉方式、交待禁饮食时间、记录已备皮　

收稿日期：２００５—１０—０８；修回日期：２００６一Ｏ１—１６　作者简介：宋昕（１９６４一），女，山东邹城人，护士长，主管护师，本科　主要从事骨科护理工作。　及过敏试验情况、说明备皮及皮试的目的、观察并记录病人　的心理状态、术前晚上嘱病人注意休息、稳定情绪、防止受凉　

感冒、手术当日早晨记录夜间睡眠情况、生命体征、术前注射　

药物的应用时间、手术部位的消毒、送手术室的时间。　

１．４手术后记录　

术后首次记录包括：手术时间、麻醉方式、手术名称、返回　

病房的时间、神志情况、全身麻醉者清醒时间、病人术后生命　

体征、敷料包扎及外渗情况、各种引流管是否通畅及引流液的　

性质、告知病人或陪伴人员去枕平卧及进食的具体时间、观察　

患肢末梢血运情况及麻醉后的感觉运动恢复情况。　

１．５手术后１～３　ｄ的记录　

病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤口情况及拔除引流　

管的时间、饮食及大小便情况、特殊检查及治疗、护理措施、　

健康教育内容及时间、病人的反馈等。　

１．６出院记录　

以小结的形式扼要记录病人住院期间的情况及住院天　

数、出院时的主要情况、出院时间、与疾病相关的出院宣教内　

容、返回医院拆除手术缝线时间及复诊时间等。　

２　骨科常见疾病护理记录模板内容　

２．１四肢骨折病人　

记录内容包括：患肢的摆放位置及抬高程度、是否制动、　

患肢末梢血运情况，如肿胀程度、桡动脉或足背动脉搏动情　

况、患肢感觉运动恢复情况以及根据骨折早、中、后期指导功　

能锻炼的具体方法，评估病人锻炼的效果，皮肤牵引的病人　

注意记录牵引处的皮肤情况、牵引的效果等，骨牵引的病人　

记录牵引针孔的消毒及有无感染。　

２．２脊柱骨折并截瘫病人　

（下转第５６页）

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由于账目日日清，只要每天查询工作站“在院患者费用　

查询”的余额，就能发现患者是否欠费，并及时给予催款，科　

室患者的欠费总额２００４年比１９９９年下降了８０％，收到了明　

显的效果。　

３体会　实行住院患者费用“一日清单”制度，增加了医疗收费透　

明度，规范了医疗行为，是社会主义物质文明和精神文明不　

断发展的必然结果，是医务人员公正行医的明示，是实施“百　姓放心医院工程”及创建诚信医院的具体体现”　，是解决　

“看病贵”的有效方法之一。住院费用一日清单，充分体现了　

医院以患者为中心的服务宗旨，受到了广大患者的欢迎，但　

也给临床护理工作带来了一定的影响，如护士角色功能增　多，工作量增加。在今后实施中如何减少临床护士工作量，　

把时间还给患者，增加直接护理时间，是医院管理者在今后　

工作实践中值得探讨的问题。　

参考文献　

［１］　李梦丽，汪丽萍．运用计算机实施病人住院费用一日清管　

理［Ｊ］护理学杂志，２００２，１７（１）：５６．　

［２］　韦雪虹．外科病房实施“一日清单”制度的做法与效果［Ｊ］．中　

国实用护理杂志，２００４，２０（８）：６９．　

（本文编辑：刘书琴）　

（上接第５０页）　

除记录观察到的客观情况外，还应包括：如何指导病人　

正确翻身、翻身方法及陪伴人员是否掌握、肢体感觉平面及　

肌力情况、大小便能否自控，以及协助功能锻炼的方法，如拍　

背排痰、深呼吸、有效咳嗽，预防泌尿系感染及压疮的方法、　

目前皮肤状况，指导并协助陪伴人员每天为病人做肌肉向心　

性按摩及各关节的被动活动等。　

２．３股骨头置换及股骨颈骨折病人　

重点记录病人患肢的摆放位置，告知其目的及意义，正　

确指导股四头肌锻炼方法及次数，讲解穿“丁”字鞋或皮肤　

牵引的目的、注意事项，教授床上功能锻炼的方法。　

２．４腰椎间盘突出症病人　

术前３　ｄ指导病人进行床上大小便练习、腰背肌锻炼方　

法及是否适应、术后记录切口引流液的量及性质、指导协助　

功能锻炼并说明目的、术后第１天开始做直腿抬高运动以预　

防神经根粘连、术后１周指导“五点式”锻炼、２周后逐渐过　

渡到“三点式”功能锻炼，评估病人的情况，功能锻炼应循序　

渐进、幅度由小到大。　

２．５断肢（指）再植病人　

记录再植肢体的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管反应情　

况、烤灯的距离、抬高患肢的程度，告知病人室内禁止吸烟及　

绝对卧床２周，宜取平卧位，避免情绪波动，保持大小便通　

畅等。　

３护理记录模板的使用方法　

３．１制定模板，培训护士　

将骨科病人一般护理记录内容和常见病护理记录内容　

分别制订成模板，培训科室护士掌握其内容，护士在具体工　

作中根据模板的内容对病人有针对性地进行病情观察、实施　

健康教育、指导功能锻炼，并将模板放在科室文件夹内，供大　

家随时翻阅。　３．２客观、准确地评估病人　

要求护士书写前认真评估病人，然后客观、真实、准确地　

按模板记录内容记录病人的动态变化，重点记录病人住院期　

间的身心问题，体现病人的个体差异　。　

３．３护士长及时指导护理模板记录的落实　

护士长根据模板内容，经常向护士提问护理模板记录内　

容的相关问题，随时抽查护理记录书写质量，对遗漏的重点　

内容给予及时反馈及指导，并督促及时改正。　

４体会　

４．１护理记录书写质量提高　

骨科应用护理记录模板两年，护士书写专科护理记录的　

水平得到了稳步提高，护理记录缺陷的发生率明显降低，书　

写合格率由原来的９５．２％上升到９８．４％，护理记录书写质　

量有了明显提高。　

４．２护理记录书写实现了规范化　

护理记录模板的制订，使护士在书写时有据可依，不遗　

漏相关内容；新入科的护士能尽快熟悉本科室护理记录所包　

含的内容，并能掌握其专科特点；护理记录模板为检查制定　

了标准，提高了护理记录的书写质量，实现了护理记录书写　

规范化。　

参考文献　

［１］　张林，张淑英．护理记录中潜在的法律问题分析［Ｊ］．护理研　

究，２００４，１８（４）：６４９．　［２］涂勤．护理记录中的问题及应对措施［Ｊ］．护理管理杂志，　２００４．４（７）：５０～５１．　

［３］　余桂珍，陈慧．护理记录质量控制的有效实施方法［Ｊ］．护理管　理杂志，２００５，５（９）：３５．　

（本文编辑：刘书琴）

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