护理记录单书写要求

护理记录单书写要求

一、书写的方法及具体要求

（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）

（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。

2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。

3.二级护理至少三天记录一次。

4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。

5.三级护理每周至少记录一次。

（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。

（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续

编排，不需要重新再编页数。

（十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

（十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。

二、记录的内容

首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。

首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；

7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；

10、重要的告知项目、效果。（本项内容也为入院当日交班报告书写内容）

（参照样例）

首次护理记录规范样例：

按照表格相关内容填写，日期、时间、生命体征记入表格，病情观察及措施栏内顶格填写：

例1于9：00由家属陪伴步入病房，诊断胆结石，主诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，神志清楚，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白。2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具

体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B 超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入院宣教已做，患者及家属表示了解。

例2于19：00由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，现在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。神志清楚，精神差，面色微黄，舌淡红、苔薄白。入院后给予二级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。

例3于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。心电监护示：窦律，律齐。入院后给予特级护理，禁食禁饮。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。

首次记录中如何书写现病史：

首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等。

住院过程记录

住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。

住院过程记录样例

按照表格相关内容填写，日期、时间、生命体征记入表格，病情观察及措施栏内顶格填写：

21：00（脉搏/呼吸/血压，发热病人体温）患者自诉头晕头痛，通知值班医生×××查看病人后，遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。

21：30自诉头痛头晕减轻，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示了解。

住院过程记录中特殊情况的书写

每日均要进行的护理观察项目

首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：神志清楚合作，双侧瞳孔等大正圆3mm，对光反射灵敏，则以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。

时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更