护理记录单书写 ppt课件

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护理病历书写规范ppt课件

• 如人院体温在40-42 ℃之间时，入院时间提前1格。
• 呼吸填写方式：每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏内上下交错记录
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体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次，体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
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体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月、日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
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病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：

护理记录单书写规范ppt课件

二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录单。
鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。
三、护理文书为什么可以复印
国务院制定的《医疗事故处理条例》已于 2002年9月实施，《条例》第十条规定从法
一些需要讨论的问题
1、护士交班本算不算护理文书？ --属于护理文书范畴，但不纳入病历中。
2、护士记录病人的病情变化时,应该和医生记录一样吗? ---应该一致。
3、抢救病人后,几小时内补记？---6小时内。
4、抢救病人2小时后即封病历吗？--病历封存有2期，一期为抢救前的记录立即封存，二期为抢救中的记录6小时后封存。
ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情变化
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患者意识的转变、瞳孔的变化
案例：患者术后首次清醒
10:00 1.患者意识清呼之回应双侧瞳孔等大对光反射灵敏
2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静
案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态
其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。
五、什么是举证责任倒置
举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。
肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少量白色稀薄痰

危重患者护理记录单的书写规范PPT培训课件

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具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后活动情况+专科病情变化等.
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具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。（7)护理会诊时。
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书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
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书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量按实际入量记录。
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具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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护理记录单书写要求ppt课件

后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。（本项内容也为入院当日交班报告书写内容）（参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。

首次护理记录单书写规范及三测单绘制PPT优质课件

三、入院方式一般都是以平车入院。
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基本情况评估
意识状态： □清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
1.意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
床尾有警示标示；3、保护性约束；4、
在此栏目内注明具体情况，带
健康宣教。）
护士签名: 李灵睿 2013年5月19日
入的胃管、引流管、PICC导管等置管日期、时间及异常情况，以及入院时患者的危险因子评分等均此记录。
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（二）三测单的绘制规范
目的： 1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映
物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈“ ○”表示，以红虚线“-----”和物理降温前的温度相连
物理降温后体温下降则向下连线物理降温后体温上升则向上连线
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脉搏曲线的绘制要求
脉率用红点“ • ”表示，相邻2次脉搏之间用红线 “—”相连
患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连
出某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。 2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理
工作提供依据。
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体温单表格
除体温和脉搏曲线外，其他全部用蓝黑墨水或碳素墨水填写
样
式
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护理记录单书写 ppt课件
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一．患者护理记录书写原则
1.符合病历书写的基本规范
⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。
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⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双横（\\）线，不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通
用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征
疾病名称可使用原文
。
⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护
生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注
册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修
改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，
应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改
料等评估方法，准确地描述所
获得的病史、症状、体征、检
查结果等反映病情变化的客观
资料并做好记录。避免使用含
糊不清或难以衡量的主观判断
用词，如：患儿体温偏高、生
命体征平稳、夜间睡眠尚可等
均为不规范用语，如需描述应
记录具体数值。护理记录单书写 ppt课件
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⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。
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二、眉栏部分
楣栏项目包括：
姓名、年龄、性别、床号、住院（病历）号、体重、诊断、入院日期、页码。
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三、填写内容
的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改
后应注明修改日期及签字。
⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员
应在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成
时间及补记时间。
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2.护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性
⑴护理记录应通过对患者的观
察、交谈、测量及查阅病历资
⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。
⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，
如医疗病历诊断为重型手足口病，护
理记录描述与重型手足口病相关的症
状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护
理措施等内容。
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病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。
住院（病历）号、床号、页
码、记录日期、时间、出入
量、体温、脉搏、呼吸、血
压、需监测的各项生理指标、
护理措施、效果及护士签名
等，记录时间应当具体到分
钟。重症监护病房可根据其
监护的特殊需要设重症监护
记录单。
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2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每2 小时记录一次生命体征。
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3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的体征等，还应记录各种仪器监测指标以及皮肤、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h 内据实补记。
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⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。
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3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。
⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。
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4.对护理记录内容护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。 5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。
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二、危重患者护理记录
要求
1. 内容包括患者姓名、科室、
危重症护理记录单的书写
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2002年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、医住学院压证力、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。
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4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。
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5.准确记录出入量。
入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等。
出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。
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★要求
护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。
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◆条例规定
“在特殊情况下，为了争取时
间采取口头医嘱，护士应复
诵一遍医生确认无误，护士
可执行并认真记录”。由于
危重患者抢救成功率难以保
证极易发生医疗纠纷，因此
记录患者的病情变化及抢救
过程是判定责任的重要依据。
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◆条例中规定
“在发生医疗事故争议时，
医患双方共同在场情况下，
对病历予以封存，保证原
始病历记录的真实性”。
所以要求及时补记防止患
者家属在其抢救中对抢救
程序、技术、用药等措施
提出异议。
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三、PICU护理记录单
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一、适用范围
病重、病危患者。病情发生变化、需要监护的患者。
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