第一章 急诊科护理常规

第一章 急诊科护理常规 一、急诊科一般护理常规 (一)病室环境 1．病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。 2．根据病证性质，室内温湿度适宜。 (二)根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。 (三)人院介绍 1．介绍主管医师、护士，并通知医师。 2．介绍病区环境及设施的使用方法。 3．介绍作息时间及相关制度。 (四)生命体征监测，做好护理记录 1．测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 2．新人院患者当日测体温、脉搏、呼吸3次。 3．若体温3 7．5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次。 4．若体温3 9℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次或遵医嘱执行。 5．体温正常3次后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 6．危重患者生命体征监测遵医嘱执行。 (五)每日记录大便次数1次。 (六)每周测体重、血压各1次，或遵医嘱执行。 (七)协助医师完成各项检查。 (八)遵医嘱执行分级护理。 (九)定时巡视病房，做好护理记录 1．严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告 医师并配合治疗。 2．注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报 告医师。 3．及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护 理措施。 (十)加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。 (十一)根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等 知识有一定了解，积极配合治疗。 (十二)遵医嘱准确给药。服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观 察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 (十三)遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。 (十四)预防院内交叉感染 1．严格执行消毒隔离制度。 2．做好病床单位的终末消毒处理。 (十五)做好出院指导，并征求意见。 二、高热护理常规 因外邪侵入肌表或机体内部阴阳失调而致的一种危急重症，以体温升高在 39℃以上为主要临床表现。病位在表或在里。急性感染性发热和非感染性发热可 参照本病护理。 (一)护理评估 1．生命体征。 2．伴随症状及生活自理能力。 3．心理社会状况。 4．辨证外感高热证(表证期、表热证期、里证期)、内伤高热证。 (二)护理要点 1．一般护理 (1)按中医内科急症一般护理常规进行。 (2)高热期间应卧床休息。 (3)烦躁不安者，应实施保护性措施。 (4)对于时行疫疠引发的高热，按呼吸道传染病隔离。 (5)持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身，定时变换 体位。 (6)病情观察，做好护理记录。 1)体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况。 2)神昏谵语、肢体抽搐等情况。 3)吐血、咳血、衄血、便血、溺血等情况。 4)高热不退、大吐、大泻等情况。 5)高热、喘促、不能平卧、汗出等情况。 2．用药护理汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。服解表药后，宜饮少量 温热开水或热粥，以助汗出。 3．饮食护理 (1)饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃蔬 菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。 (2)外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。- (3)鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。 4．情志护理 内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者 树立信心，提高对自身疾病的认识，积极配合治疗。 5．临症护理 (1)发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮痧，以助退热。 (2)壮热者，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。 6．并发症护理(高热惊厥) (1)患者出现抽搐时，应立即使其T-t~I,，头转向一侧，解开衣领及腰带，用牙垫 或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤，有义齿者应取下。加用床挡， 防止坠床。 (2)针刺人中、合谷、太冲、涌泉，或用1 O％水合氯醛1 5~20 ml灌肠或应用其 他镇静药，解除抽搐。 (3)注意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸人。 (4)保持病室安静，避免声、光等各种刺激。 (三)辨证施护 1．外感高热 (1)表证期 1)室内空气清新，光线充足，通过发汗来退热，但发汗不能太过，应以微微出汗 为佳。 2)中药宜温热服，在服药后给热粥或热姜糖水饮用，以助药力，并稍加盖被使 之汗出。 3)忌冷敷、酒精擦浴、扇风等，不利于驱邪降温。 4)饮食以清淡易消化、营养丰富的流质饮食为佳。 (2)表热证期 1)室内空气清新，光线柔和，注意通风，室内温度不宜太高。 2)配以必要的物理降温，如温水擦浴、冰块冷敷等，防止热极生风。 3)饮食以清淡流质为主，并辅以各种新鲜的瓜果汁液以生津解热。 (3)里证期 1)辅以各种物理降温法，及时降温防变。若出现皮肤冷而体温反而上升时，可 采用酒精浸泡桂枝、细辛、肉桂、生姜、红花、白芷、防风等药加温擦浴，因酒精可以 使皮肤毛细血管扩张而达到降温的目的，中药可以温经通络，通利血管。忌发汗退 热，因发汗可以伤津耗气，使热邪更甚。 2)将口服中药的第三煎，或用清热泻火通便的中药做保留灌肠，此法既有利于 排出毒素减轻中毒症状，又可通过直肠的吸收起到抗菌消炎、清热凉血的作用。 3)配合针刺合谷、曲池、大椎、风府等穴，或用十宣、少商穴点刺放血。 4)当热结肠胃出现便秘、腹胀或疼痛拒按时，应及时用大黄、芒硝、玄参、麦冬 等中药煎汁灌肠通便以泻火排毒退热。 5)当热盛伤津耗气，突然出现出汗肤冷、四肢不温、脉微细无力时，是正不胜 邪，阳气衰微的表现，应选用人参、附子急救回阳。 6)饮食忌油腻、辛辣刺激之品，多食新鲜蔬菜、水果及营养丰富的流质食物，注 意补充水分。 2．内伤高热 (1)保持室内空气清新，阳光充足，温湿度适宜。 (2)应注意心理护理，多与患者沟通，消除患者的悲观、抑郁等不良情绪，取得 患者配合，争取早日康复。 (3)忌用物理降温法，以防伤风助邪或继生外感，也忌各种发汗为主的退热药 法，以防汗出过度而致伤阴亡阳。 (4)对阳虚患者，应防寒保暖，多给高热量饮食，忌滋腻寒湿之物。对阴虚患 者，应防热保阴，多食生津养阴的食物，少用温燥辛辣之品，忌烟酒。 (5)对汗出较多的患者应勤换衣被，注意皮肤的护理。 (四)健康指导 1．保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。 2．注意病愈初期的休养，避免过劳、适当活动。注意保暖，慎风寒，以免复感外 邪。 3．饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟 酒。 4．根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力。 5．积极治疗原发病。 6．坚持遵医嘱服药、治疗，定期到门诊复查。 三、神昏护理常规 因多种疾病引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。以神志障碍为主要临床 表现。神昏，临床上有轻重之别，一般分为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦由轻至 重的四个层次。病位在脑。意识障碍可参照本病护理。 ， (一)护理评估 1．生命体征、神志、瞳孔的变化。 2．既往史、现病史和服药史。 3．生活方式、排泄状况。 4．心理社会状况。 5．辨证热毒内陷证、痰浊内闭证。 (二)护理要点 1．一般护理 (1)按中医内科急症一般护理常规进行。 (2)保持呼吸道通畅，患者取去枕仰卧位，举颌仰额位。有呕吐者头偏向一侧， 以防窒息。随时吸出咽喉部分泌物及痰涎。 (3)中暑神昏患者，应将其放置在阴凉通风的病室；烦躁不安者，加床档或用约 束带妥善约束，防止发生意外；有义齿者应取下；抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌 板置于上下齿之间，防止舌咬伤。 (4)四肢厥冷者，注意肢体的保暖，严防冻伤、烫伤。伴有肢瘫者，保持肢体功 能位，定时翻身。 (5)遵医嘱留置导尿，记录2 4小时出入量。 (6)加强口腔、眼睛、皮肤护理。可用盐水或中药口腔护理；不能闭目者，覆盖 生理盐水湿纱布；保持皮肤清洁，定时翻身、拍背，预防压疮的发生。 (7)病情观察，做好护理记录 1)遵医嘱设专人护理，做好危重患者护理记录。 2)密切观察生命体征及神志、瞳孔、面色、肢温、汗出、二便等情况，出现异常， 立即报告医师，配合抢救。 3)出现昏迷程度加深、高热、抽搐、呕吐、出血、黄疸等，立即报告医师，配合抢救。 2．用药护理 (1)严格按医嘱用药。 (2)中药汤剂宜温服。 3．饮食护理 (1)要保证供给足够的营养和水分。神昏初期可从静脉补充营养和水分，2～3 天后仍神昏不醒，可采用鼻饲法供给营养。 (2)鼻饲饮食宜清淡易消化，如米汤、果汁、牛奶、豆浆、鸡蛋等。 (3)患者恢复吞咽动作后，改用口服进食。 4．情志护理 患者若清醒之时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，应为患者 创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激。 5．临症护理 (1)气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱给予吸氧，随时吸出气道的分 泌物。 (2)神昏高热者，遵医嘱给予针刺治疗。 (3)脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药、注意保暖。 (4)突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭者，遵医嘱针刺人中等穴。 (5)谵语狂躁、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠。 (6)尿潴留者可按摩膀胱区域或遵医嘱行导尿术。